動脈瘤性蛛網膜下腔出血的診治

2019-03-01 01:41:01

動脈瘤性蛛網膜下腔出血是由位於蛛網膜下腔內的腦動脈瘤破裂所致。其典型臨床表現為急性發作的嚴重頭痛,病人常伴有昏迷或嚴重的神經系統受累症狀。平均發病率約萬分之一,日本和芬蘭的發病率還要高,為前者的2倍。動脈瘤多見於停經後的女性,男女比例為 2∶1。50~60 歲為高發年齡。腦動脈瘤破裂危險因素包括:高齡、嗜酒、吸菸、高血壓、口服避孕藥、家族及個人蛛網膜下腔出血史、古柯鹼吸食、常染色體顯性多囊腎病、Ehlers- Danlos 綜合徵 4 型、神經纖維瘤病Ⅰ型、Marfan 綜合徵。

動脈瘤破裂出血大約占非外傷性蛛網膜下腔出血的 80%。 其餘 10%的自發性蛛網膜下腔出血見於愈後很好的、再出血很少見的靜脈性中腦周圍出血,另外的 10%是由於動靜脈畸形、動脈夾層、硬膜動靜脈漏、感染性動脈瘤和垂體卒中等所致。動脈瘤發生在前交通大約占 30%、頸內動脈與後交通動脈分叉處占 25%、大腦中動脈分叉占 20%、頸內動脈分叉 7.5%、基底動脈分叉 7%、胼周動脈大腦前動脈分叉 4%、椎動脈小腦前下動脈分叉 3%。

由於顱壓急劇升高和暫時的腦灌注中斷,大約 12% 的病人在到達醫院前死亡。其 30 d 病死率為 40%。許多研究表明,早期確診和及時治療可以顯著降低病殘率和死亡率。

1 確定蛛網膜下腔出血

CT 是檢查蛛網膜下腔出血的首選成像手段。 24 h 內其敏感度可達 90%~98%。3 d 和 1 周后敏感度分別下降到 95%和 50%。造成 CT 漏診的原因包括:①隨時間推移 CT診斷敏感性下降。②出血量少或紅細胞比容小於 30%。③醫生讀片經驗。④技術因素 (有無運動偽影,腦下部有無薄層 )。

利用 CT 可量化出血量,國際上通常採用 Fisger 分級,即 1 級: CT上未見出血;2 級:瀰漫或垂直蛛網膜下腔(縱裂池,島池,環池)出血厚度<1 mm;3 級:局部凝血塊或垂直蛛網膜下腔出血厚度>1 mm;4 級:腦內或腦室內凝血塊伴瀰漫或無蛛網膜下腔出血。

在急性期時,MRI 檢出蛛網膜下腔出血的敏感度與 CT相同,但由於其成像時間較長,很難在急診情況下套用。對於躁動的病人需要進行常規麻醉,可能會造成安全隱患。由於 FLAIR 抑制腦脊液信號,便於檢出血液。在亞急性期由於去氧血紅蛋白形成,其順磁性特徵造成局部磁場不均勻,高度依賴磁場均一性的 T2*梯度回波序列很容易檢出血液,故對蛛網膜下腔出血非常敏感。值得注意的是 T2*梯度回波序列顯示的出血量大於實際量。

2 確定動脈瘤

確定動脈瘤有 3 種方法,動脈導管血管造影、 CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)。動脈導管血管造影可以檢查細小的顱內血管的走形和形態,仍然是檢查動脈瘤的金標準。動脈導管血管造影另一優勢是術者在檢查動脈瘤的同時可以行動脈瘤栓塞。缺點是費用較高,有創性,可發生神經系統併發症,發生率為 1.0%~2.5%,0.1%~0.5%為永久性損傷。還可出現非神經系統的損傷如股動脈損傷(0.05%~0.55%)、腹股溝血腫(6.9%~10.7%),以及造影劑和其他過敏反應造成的腎臟不良反應(1%~2%)。在二維 DSA 基礎上發展起來的三維鏇轉 DSA 克服二維 DSA 影像中病變血管與周圍血管重疊的問題,病變血管支可充分顯示,提高了檢出率。

由於 CTA 成像速度快,創傷小,可與首次 CT 同期進行,通過三維腦血管影像可以評價腦和顱底骨的血管結構,便於制定手術計畫,CTA 越來越多地套用於臨床,其檢出動脈瘤的敏感性可與 MRA 媲美。研究顯示,CTA對於大動脈瘤的檢出甚至優於常規血管造影。CTA檢出顱內動脈瘤的敏感度為 77%~97%,特異度為 87%~100%,特異度為 87%~ 100%。但是對於<3 mm 的動脈瘤,CTA 的敏感度為 40%~91%。因為 CTA需要的對比劑劑量較大,腎功能受損的病人使用時須慎重。對於臨床症狀輕、 CT上出血僅限於中腦周圍、懷疑靜脈性中腦周圍出血的病人宜先行 CTA,如果 CTA 陰性,那么可避免做動脈導管血管造影。

MRA無需對比劑即可對顱內血管進行成像,尤適於腎功能受損的病人。但是 MRA 檢查的時間遠遠長於 CTA檢查,不適於危重病人的檢查。MRA檢出顱內動脈瘤的敏感度和特異度都很高(敏感度為 69%~99%,特異度為 100%)。與 CTA 一樣,對於直徑<3mm的小動脈瘤 MRA的敏感度較低,為 38%。

3 確定損傷範圍

由於腦室內血液阻塞 Monro 或 Luschka 孔, 15%~20%的動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人會出現梗阻性腦積水。出血量大的病人,出現梗阻性腦積水的幾率更大。CT最常用於該病的檢查,其可以很直觀地顯示梗阻性腦積水。影像學表現為腦室擴大,常伴腦脊液經室管膜外滲。在急性期,梗阻性腦積水腦室引流可減輕病人的昏迷。CT在評價梗阻性腦積水腦脊液引流或腹腔分流的效果上具有重要價值。

腦血管痙攣是蛛網膜下腔出血後嚴重的併發症之一,也是病人死亡的重要原因。腦血管痙攣常發生在首次出血後幾天,高峰期在 7~10 d。經顱都卜勒常用於判斷腦血管痙攣,其指標是腦內大血管的流速增加。 正常情況下大腦中動脈流速小於 120 cm/s,如果大於 200 cm/s 則認為存在中度、重度腦血管痙攣。但是影響流速測量的因素有很多,單憑一次測量很難準確判斷。在發病後 3~7 d 內,流速日增加 25~50 cm/s 是預測腦血管痙攣的指標。但大腦前動脈和大腦後動脈痙攣經顱都卜勒診斷的敏感度很低(13%~48%)。

MR灌注和擴散成像近年來開始用於評價蛛網膜下腔出血。擴散成像可以判斷缺血損傷造成的細胞性水腫。表觀擴散係數可以判斷輕微廣泛的腦血管源性水腫。PWI 雖然可在一些蛛網膜下腔出血病人中顯示腦灌注下降的區域,但是由於腦血管痙攣可累計雙側和多支顱內血管,如何選擇參考動脈來計算動脈輸入方程 (aterial input func- tion ),其對於結果有很大影響。研究結果顯示,在前後循環及動脈瘤側和對側選擇動脈輸入方程對於顯示腦灌注缺損範圍有很大影響。至於灌注成像檢出腦血管痙攣的特異性、敏感性尚需研究。

如果 3H 治療 (高血壓、高血容量及血液稀釋治療)保守治療血管痙攣失敗,那么可選擇超選顱內血管灌注平滑肌鬆弛藥——罌粟鹼或尼卡地平、異博定(Verapamil)。最新研究表明,動脈內灌注尼莫地平可成功地擴張痙攣的腦血管。對於頑固的血管痙攣,採用軟球囊顱內血管成形術可改善其腦灌注。

4 動脈瘤的處理

24 h 之內再出血的發生率是 4%,2 周內每天再出血的發生率大約是 1.5%,2 周再出血發生率總計為 27%。再出血是病人在亞急性期死亡的主要原因。在病情允許的情況下,對動脈瘤的處理應在出血後 3 d 之內。關於首選開顱動脈瘤夾閉術還是可脫性彈簧圈血管內閉塞治療動脈瘤這一問題仍存在爭論。如何選擇最佳的治療方法,需要根據病人的臨床情況,動脈瘤的大小、形態、位置及術者的經驗來決定。彈簧圈與夾閉術相比,可脫性彈簧圈治療後閉塞不全占 10%~15%,遠期復發率為 20.7%~59.0%,出血為 0.8%。較大的動脈瘤或頸部較寬動脈瘤的閉塞成功率通常較低。而夾閉術閉塞不完全僅占 5.20%,復發為 1.50%、出血為 0.26%。雖然夾閉術成功夾閉動脈瘤的遠期效果很好,但研究表明,夾閉未破裂動脈瘤相關的病殘率和死亡率較高,分別為 10.9%和 2.6%。國際未破裂動脈瘤研究(ISUIA)報導,病人 1 年後發生手術相關的病殘率和死亡率甚至更高,分別為 17.5% 和 15.7%。報導的彈簧圈栓塞術的病殘率和死亡率較低,分別為 3.7%~5.3%和 1.1%~1.5%。夾閉術是治療動脈瘤的經典方法。成功的夾閉術穩定性較高,很多有經驗的醫療中心採用該法治療寬頸動脈瘤、前循環大動脈瘤、症狀較輕的年輕病人。另外夾閉術可以清除蛛網膜下腔內的血液,減少血管痙攣的發生。病情危重病人尤其是老年病人以及手術入路困難的動脈瘤,比如後循環動脈瘤,多採用可脫性彈簧圈進行血管內閉塞。放置可脫性彈簧圈的危險包括:股動脈損傷(0.05%~0.55%)、腹股溝血腫(6.9%~10.7%),以及對比劑和其他過敏反應造成的腎臟不良反應 (1%~2%)、動脈夾層(0.7%)、載瘤動脈阻塞(2.0%)和血栓栓塞(2.4%)、操作中動脈瘤破裂(1.4%~2.7%)。其中操作中動脈瘤破裂病死率高達 30%~40%。經驗豐富的操作者動脈瘤破裂率可降低至 1%,相關併發症發生率減少到 17%,死亡率為 0%。國際蛛網膜下腔動脈瘤試驗(ISAT)對一些病人的動脈瘤治療有著重要的影響。在該試驗中對 2 143 例病人進行了動脈瘤彈簧圈栓塞術與夾閉術隨機分組,90%以上病人的臨床分級狀態良好,97.3 %的動脈瘤位於前循環,95%直徑<10 mm,1 年後彈簧圈栓塞術組病人生活不能自理、死亡和癲癇的發生幾率明顯低於夾閉術組,雖然再出血的危險性彈簧圈栓塞術組病人高於夾閉術組,但再出血的發生幾率極低。

形狀複雜、寬頸或較大的的動脈瘤不適宜行常規的彈簧圈栓塞術,或者術後復發率較高。隨著新型栓塞材料的套用,血管內介入治療的適應證也越來越廣泛,並有望解決栓塞術後復發的問題。藉助 Remodelling 技術在放置彈簧圈時把封堵球囊暫時放置在寬頸動脈瘤頸部,可降低彈簧圈脫出危險,使栓塞成功率及安全性大大提高。動脈瘤栓塞專用的顱內鎳鈦支架(Neuroform stent)可放置在於寬頸或形狀複雜的動脈瘤的載瘤動脈,配合彈簧圈或其他栓塞材料,可防止栓塞材料從動脈瘤內脫出,寬頸動脈瘤難於進行血管內栓塞的問題也基本得到解決。目前研究結果表明,該方法近期、遠期效果均很好。由於新的彈簧圈及栓塞材料的套用,大大降低了栓塞後復發的可能性。其中帶有生物塗層的 Matrix 彈簧圈能夠有效地促進動脈瘤內血栓形成及瘤頸口部血管內皮的形成。可膨脹彈簧圈(Hydrocoil)在鉑金外面包裹能在水中膨脹的水凝膠,其進入動脈瘤內可膨脹填充瘤腔。液態栓塞劑 ONYX能夠對動脈瘤進行緻密填塞。覆膜支架放置在載瘤動脈上是另一種有望不需彈簧圈或其他栓塞材料直接閉塞動脈瘤的方法。

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