危險吻合之頸內動脈岩段的分支——認識翼管動脈

2019-03-17 21:28:38

頸內動脈岩段起於頸內動脈進入頸動脈管處,起初為垂直上行,之後轉為水平從後外側至前內側,再轉為垂直走行,終止於蝶竇外側壁的後下部,岩舌韌帶上緣(圖1)。岩舌韌帶位於蝶骨舌突和岩尖之間,是頸動脈管骨膜的延續。

圖1 頸動脈岩段解剖灌註標本

頸動脈岩段自下向上可分為5段,分別為後垂直段,後膝,水平段,前膝,前垂直段。我們常常聽說,頸內動脈在顱外段“沒有血管分支”,是否真的是這樣呢?根據Rhoton教授的解剖研究,70%的頸動脈岩段有血管分支,這支分支,可能是翼管動脈(Vidian Artery)也可能是骨膜動脈(periosteal artery),或是二者共乾。而這個分支,常常是在岩段的水平部至前膝部發出的(圖2)。

圖2 百分數字表示頸動脈岩段各段發出血管分支的可能性

今天要說的翼管動脈,英文Vidian Artery,也稱artery of the pterygoid canal。翼管動脈可以通過兩個網路與頸外系統形成廣泛的吻合,這兩個血管網路為翼齶窩血管網路和口咽黏膜血管網路。

只有了解了翼管動脈的胚胎髮育,我們才能更好的明白它的變異與吻合方式。翼管動脈由胚胎下頜動脈發育而來。在胚胎4-5mm階段,第一弓退化,其殘餘形成原始下頜動脈,這時的原始下頜動脈,還只是位於快速發展中的胚胎的面部與咽部的血管叢,這些血管叢的大部逐漸發育為腹側咽動脈(頸外動脈的前身),與此同時,第二弓也逐漸退化,由原始舌動脈取代(圖3)。

圖3

在胚胎5-6mm階段,腹側咽動脈以出芽方式起自主動脈囊,原始下頜動脈逐漸退化(圖4)。

圖4

在胚胎7-12mm階段,原始下頜動脈逐漸消失,其殘餘成為翼管動脈(VA);與此同時,原始舌動脈發出原始鐙骨動脈(SA)(圖5)。

圖5

在胚胎12-14mm階段,腹側咽動脈(VPA)逐漸發育為頸外動脈系統(圖6)。

圖6

在胚胎16-18mm階段,頸外系統迅速發育,形成甲狀腺動脈、舌動脈、枕動脈及頜內動脈分支;與此同時,原始鐙骨動脈分出上下頜動脈(MX與MD);而頜內動脈向著原始上下頜動脈供血的方向發展;在胚胎20-24mm階段,頜內動脈接管原始上下頜動脈的區域,而原始鐙骨動脈的近端開始退化。在此階段內(胚胎12-20mm階段),翼管動脈的遠端可能發展為翼齶窩內上頜動脈遠端的一部分(圖7)。

圖7

因此,如果原始下頜動脈完全退化,翼管動脈將起自於頜內動脈;如果原始下頜動脈的近端持續存在,翼管動脈則有可能直接起自於頸內動脈;如果第一弓退化不完全僅部分消失,這支血管也可能自頜內動脈經翼管直接與頸內動脈岩段相連。

說了這么多,下面來看看翼管動脈在造影上的影像。如果翼管動脈起自於頜內動脈遠端,在側位相上可以看到向後方水平行走影像,期間可以發出分支向口咽上部供血(圖8)。

圖8 翼管動脈起自於頜內動脈,小黑箭為口咽黏膜支

如果翼管動脈起自於頸內動脈岩段水平部,在側位相上可以看到向前方水平走行遂轉向下進入破裂孔(圖9);當然有時,也可以看到翼管動脈連線頸內動脈與頜內動脈(圖10)。

圖9 黑箭所示為翼管動脈起自於頸內動脈

圖10 翼管動脈連線頜內動脈與頸動脈岩段

作為連線頸內外系統的危險吻合之一,翼管動脈參與了翼齶窩血管網與口咽部血管網,因此,翼管動脈與咽升動脈上咽支,腦膜副動脈、齶升動脈等有著豐富的吻合(圖11)。

圖11 翼管動脈(1)起自於頜內動脈翼齶部,向後經破裂孔到達頸內動脈岩段;與咽升動脈上咽支(2)和腦膜副動脈(3)在翼齶窩形成血管吻合網路;同時,翼管動脈的起始部還可以與齶升(4)或齶降動脈(5)在咽後部形成吻合的血管網路(6)

另外,在一些病理情況下,我們也能看到翼管動脈參與的供血(圖12)或形成的側支吻合(圖13)。

圖12 一例鼻咽部纖維血管瘤患者頸內動脈造影顯示永存翼管動脈導致的腫瘤染色

圖13 頸內動脈閉塞患者翼管動脈導致的頸動脈岩段充盈顯影

翼管動脈是頸內動脈顱外段可以形成危險吻合的最後的途徑,也是最不經常見到的途徑。下一次,我們就要去看看頸內動脈海綿竇段可能的危險吻合途徑嘍。

其實這篇小文的素材與文獻早在兩個月之前就準備好了,只是本人懶癌發作,加上種種遷就自己的藉口,導致今晚才把這最不常見的途徑總結出來。今日春分,萬物復甦,漫漫長夜即將離去,著名的Miss Halfway也要抖擻精神迎接春天的到來啦!當然,也送給親愛的你們,春天,你好......

馬妍

2016/3/20於春分之帝都

參考文獻

1.The Vidian Artery:Normal and Pathologic Anatomy.

2. DangerousExtracranial–Intracranial Anastomoses and Supply to the Cranial Nerves: Vesselsthe Neurointerventionalist Needs to Know.

3. MICROSURGICALANATOMY AND SURGICAL EXPOSURE OF THE PETROUS SEGMENT OF THE INTERNAL CAROTIDARTERY.

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