家族性顱內動脈瘤三例報告並文獻複習

2019-03-11 19:33:36

家族性顱內動脈瘤(familial intracranial aneurysms,FIA)指一級親屬或一級和二級親屬中出現兩個或兩個以上親屬被確診顱內動脈瘤。FIA 具有與非家族性顱內動脈瘤(NFIA)不同的臨床特徵和生物學特徵。我們確診一家父子三人均患動脈瘤,考慮 FIA 可能,現報告並複習相關文獻如下。

病例報告

例 1 男 64 歲。2006 年 7 月因突發頭痛伴左上瞼下垂 4d,CT 未見異常,MRA 發現左頸內動脈一後交通動脈動脈瘤入院。無高血壓病史,無類似病史,無遺傳史,吸菸 20 年,20 支 /d。查體:左上瞼下垂,眼裂變小,左瞳孔散大,直接和間接反射消失,無眼球突出,其他無特殊。DSA 檢查(圖 1a)示左頸內動脈一後交通動脈動脈瘤頸寬 2.4 mm,體長 6.6 mm,體寬 3.8 哪。行顯微手術夾閉,術中發現動脈瘤壁很薄(圖 1b),易破裂,夾閉滿意。術後 6 個月動眼神經功能恢復。術後 3 年複查 DSA 未見復發。

1 a.DSA 顯示的左頸內動脈 - 後交通動脈動脈瘤;b. 術中見動脈瘤瘤壁菲薄,呈血泡樣

例 2 男 46 歲,例 1 長子。2011 年 10 月因“突發頭痛伴噁心嘔吐 10 h”入院。無高血壓病史,有唇裂手術史。其父 5 年前有動脈瘤手術史,其子有唇裂手術史,吸菸 15 年,10~18 支 /d。CT 檢查示:蛛網膜下腔出血。體檢:上唇見唇裂術後瘢痕,其餘無特殊。MRA(圖 2a)檢查示右頸內動脈眼動脈段動脈瘤,頂指向前上方,頸寬 4 mm,體長 6.3 mm,體寬 4.2 mm。與家屬溝通後選擇血管內栓塞治療。全麻下造影(圖 2b)示右頸內動脈眼動脈段動脈瘤,大小與 MRA 相近。栓塞技術選取球囊輔助彈簧圈,治療過程中彈簧圈部分進入動脈瘤腔後自動解脫,尾端位於頸內動脈起始部,栓塞無法進行。與家屬溝通後改手術夾閉,患者在麻醉狀態下送手術室行開顱動脈瘤夾閉(圖 2c),術中鏡下磨除右前床突,暴露瘤頸後上動脈瘤夾 2 枚。術後床旁透視見彈簧圈呈線型位於頸內動脈內,導引導管、微導管連同動脈鞘一起拔出,拔出之前保持所有導管持續高壓滴注。術後未抗凝治療。患者恢復良好出院,待隨訪。

例 3 男 41 歲,例 1 次子。無蛛網膜下腔出血史,吸菸 15 年。查體無特殊。根據其父及兄均有顱內動脈瘤,建議 MRA 篩選。MRA(圖 3)提示左頸內動脈眼動脈段前壁 2 個小動脈瘤,與例 2 呈鏡像部位。未處理,囑定期 MRA 隨訪。

2 a.MRA 顯示的右頸內動脈眼動脈段前壁動脈瘤;b.DSA 顯示的動脈瘤;c. 術中見動脈瘤瘤壁並非很薄 3 MRA 顯示左頸內動脈眼動脈段前壁 2 個小動脈瘤

討 論

1. 流行病學:自 1954 年 Chambers 等首次報導動脈瘤的家族性聚集以來,國外有關 FIA 研究較多,認為 FIA 患病率約為顱內動脈瘤患者的 7%~20%,大多數報導 9%~11%。Kim 等研究幾個不同種族發現 FIA 發病率均為 20% 左右,且約有 10.5% 的 FIA 和其他部位大動脈瘤同時存在,可表現為家族性動脈瘤綜合徵。目前發現明確與腦動脈瘤有關的遺傳性疾病已達 20 多種,常見的是多囊性腎、Ehlers - Danlons 綜合徵、Marfan 綜合徵、Ⅰ型神經纖維瘤病、Ⅳ型膠原病等遺傳性疾病,而本組伴有唇裂,鮮見報導,且 FIA 中伴有這些疾病發病率鮮有明確報告。國內關於 FIA 的研究很少,我們期待國內一些大的神經外科中心關於我國 FIA 的研究報告。

2.FIA 發生機制:FIA 的發病機制目前不明確,一般認為是多種遺傳和環境因素共同作用導致動脈壁的遺傳缺陷及動脈壁的薄弱形成動脈瘤。與 NFIA 相似,環境因素如吸菸、飲酒、糖尿病、高血壓、高脂血症、避孕藥、性激素、某些毒性物質等在 FIA 的發生髮展中均可能起一定作用,而血流動力學的改變對動脈瘤的發生髮展有重要作用。多數學者研究發現吸菸等環境因素影響是肯定的。遺傳因素目前已知有 20 多種和遺傳有關的結締組織病與 FIA 關係密切,研究表明它們都缺乏某些與結締組織和細胞外基質相關的蛋白或(和)其相應基因。分子生物學研究認為 FIA 的形成與Ⅲ型膠原的質、量和產生的基因有關,各種原因導致Ⅲ型膠原的生成減少或破壞增加,膠原退變,破壞動脈壁;基質金屬蛋白酶(MMP -9)特有的高水平啟動激活及其抑制物 TIMPs 的失平衡都導致 MMP -9 活性增加,使動脈基底膜的重要組成部分Ⅳ型膠原大量破壞,從而破壞了動脈壁自我修復的平衡機制,可能是動脈瘤形成的重要原因。近年來許多學者研究發現可能引起 FIA 的多個關聯基因,說明遺傳是 FIA 的重要因素。這些基因分別位於不同的染色體上呈多態性,是顯性還是隱性遺傳有待進一步研究。

3. 生物學和臨床特徵:研究提示 FIA 中以女性多見,多數 50 歲以前破裂且破裂時瘤體較 NFIA 小。多發動脈瘤發生率高可表現為鏡像動脈瘤,常有動脈瘤家族史及伴有遺傳性疾病。FIA 在女性發病率約占 52%~80%,Kim 等報導 FIA 中女性占 72%。Kasuya 等報導女性占 73%,孿生子發病率可高達 51%~65%,女性多於男性,該研究還認為位於大腦中動脈的 FIA 無明顯性別差異,前交通動脈的 FIA 中以男性居多,且破裂機會較大,頸內動脈 FIA 女性多見,但本組 3 例均為男性。多數報導認為 FIA 患者動脈瘤破裂時的年齡相對於 NFIA 早且高峰提前。Kim 等和 Lee 等報導破裂的平均年齡為 48.6 歲,孿生子的動脈瘤多在同一年齡段破裂。有學者注意到在 FIA 家族中,子女動脈瘤破裂的平均年齡明顯比父輩提前。FIA 的分布部位與 NFIA 也不同,FIA 常位於大腦中動脈,其次是頸內一後交通動脈,前交通動脈較少,Kasuya 等報導分別為 43%、23% 和 15%。有血緣關係者特別是孿生子患 FIA 時同一部位或對稱部位鏡像動脈瘤多見,Leblanc 等報導其發生率約為 65%~70%,而在 NFIA 中出現率僅為 21%。本組均位於頸內動脈系統,1 例多發,兄弟兩人動脈瘤位於對稱部位。有學者報導家族性腦動脈瘤破裂時的體積一般較小,但兩者差異並不明顯,是否有意義有待進一步證實。FIA 較 NFIA 更易破裂出血,特別是已有蛛網膜下腔出血家族史的未破裂的動脈瘤患者,出現破裂的機會明顯增加。

4. 治療、預後及篩查:FIA 的治療與 NFIA 的治療相同,目前顯微手術夾閉和血管內栓塞治療是主要方法。但要注意 FIA 的動脈瘤壁非常薄弱,術中易破裂。研究顯示 FIA 的預後較 NFIA 差,原因可能是瘤壁更薄弱、破裂時出血更兇猛。本組例 1 術中發現動脈瘤壁非常薄弱與文獻相符,例 2 基於此原因改用血管內栓塞治療,失敗後被迫手術,術中發現動脈瘤壁並不是很薄,因此 FIA 的預後較 NFIA 差的原因有待進一步研究。因動脈瘤破裂與否與預後有明顯關係,Kasuya 等認為<10 mm 且無 SAH 史的未破裂動脈瘤破裂的幾率每年僅為 0.05%,但有 SAH 病史者破裂幾率明顯增加。因此對確診 FIA 患者的親屬進行無症狀動脈瘤的篩查及根據情況給予恰當的干預尤為重要。篩查方法使用無創的 CTA 和 MRA,對已發現的和可疑者行 DSA 檢查以明確診斷。FIA 篩查的時機意見沒有統一,Leblanc 等綜合分析 13 個家庭 FIA 的發病率、自然病史、血管造影風險、破裂後的病死率和致殘率、手術及預後,建議篩查年齡男性 20~49 歲、女性 20~54 歲。篩查陰性的建議間隔 5 年重複篩查,對家族史明確的間隔時間要縮短,以便儘早發現新生動脈瘤。Brown 等主張對 FIA 家族中女性、有吸菸和高血壓病史的成員重點篩查。國內多數單位注重個體動脈瘤的治療,忽視了動脈瘤的家族聚集性,因此我們建議對動脈瘤患者家庭成員中 30 歲以上有血緣關係的親屬進行動脈瘤篩查。

編輯: 雨聲

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