方方面面談腦缺血和腦梗塞介入治療

2019-02-16 00:29:24

腦動脈狹窄-腦缺血發生腦梗塞是我們中國人,即黃種人最容易發生的血管病變。近年來無創傷性腦血管成像技術CTA和MRA的飛速發展與技術普及,越來越多頸腦動脈狹窄或閉塞得到及時發現。

作者:韓新巍、水少鋒、馬驥,鄭州大學第一附屬醫院放射介入科

來源:炎黃介入論壇(ID:yanhuangjieruluntan)

繼“小品王”趙本山因“腦動脈瘤破裂出血”在上海住院介入治療後,2009年11月,在《阿Q正傳》飾阿Q角色的著名表演藝術家嚴順開先生因腦血管狹窄腦血栓發生“腦梗塞”住院,發病突然,出現了左側偏癱、不能言語、以致神志不清。後經傳統方法內科保守治療和及時搶救雖然脫離了生命危險,但未能避免腦梗死發生,腦梗死身體偏癱使阿Q-嚴順開無法再走上文藝舞台。腦血管狹窄引起腦缺血腦梗塞,致使著名演員嚴順開終生偏癱殘廢。

動脈粥樣硬化是頸腦動脈狹窄閉塞的主要原因。狹窄的動脈數量越多,血管狹窄事件發生率越高;中國人動脈血管狹窄好發部位有顱內大腦中動脈、頸內動脈顱內段、頸內動脈起始段、椎動脈起始段、椎基底動脈匯合處和基底動脈;狹窄或閉塞發生於頸動脈系統占4/5,椎-基底動脈系統占1/5。

1、腦缺血-腦梗塞介紹

腦血管病已經成為威脅中國人生命的第一殺手,嚴重威脅著中老年人的生命和身體健康。自2007年開始在中國人死亡的各類疾病中,腦血管疾病超過惡性腫瘤成為第一死亡率和第一殘廢率,這一結果令全世界震驚。也許中國龐大的人口基數13億人不怕死亡幾百萬、幾千萬甚至幾個億,可是若癱瘓幾千萬人該如何辦,被癱瘓病人拖累的幾千萬個家庭該是何等的磨難。

腦動脈狹窄-腦缺血發生腦梗塞是我們中國人,即黃種人最容易發生的血管病變,任何年齡均可發病,好發於50~70歲的中老年人,男性遠多於女性。既可發生於頸部動脈,也可發生於顱內動脈,美國和歐洲白人腦血管狹窄最多見於頸部動脈,我們中國黃種人腦血管狹窄最多見於顱內動脈。腦血管狹窄幾乎都是長期生活習慣不健康而出現的疾病,四大因素即長期高血壓、高血糖或高血脂,或者長期抽菸引起動脈粥樣硬化,血管內粥樣斑塊引起血管狹窄,嚴重狹窄(頸動脈管腔狹窄率>75%、顱內動脈狹窄率>50%)引起腦細胞供血不足,腦細胞缺血變性壞死,腦梗塞發生。寶貴而又嬌氣的人類腦組織腦細胞一旦缺血壞死,任何治療不會使其再生和修復,腦細胞結構和功能將永久喪失,壞死區域腦組織原支配的各種功能如說話和四肢活動等也將永遠喪失,人體將永遠殘廢,只能一輩子拖累家庭親人。

2、腦缺血-腦梗塞危害

腦動脈狹窄腦缺血多數是血管狹窄基礎上繼發血栓形成,病人常在幾秒鐘-幾分鐘內出現肢體活動障礙、意識喪失或陷入昏迷。歐美國家統計,近30年來治療腦中風的藥物更換了5-10代,治療腦中風的藥物費用提高了近300倍,而腦中風的最終治療效果變化不大,依然是79%-90%的死亡率和嚴重殘廢率。其中前循環(頸內動脈系統)79%的死亡率和殘廢率,後循環(椎基底動脈系統)90%的死亡率和嚴重殘廢率。這一結果令醫療界無奈,令全社會恐懼。

腦組織腦細胞是人體內最嬌貴的細胞,腦細胞對缺血最為敏感,頸內動脈阻塞大腦細胞缺血6-8小時,椎基底動脈阻塞腦神經纖維缺血12-24小時將永遠壞死液化,並且不會再生修復。故而治療腦缺血有明確的時間限制,必須在腦血管狹窄、腦血流阻塞、腦組織缺血壞死前開通腦血管,恢復腦血管血流恢復腦組織血液供應;否則超過這個時間段,腦組織即永遠壞死。此後的任何治療,都不可能再救活已經死亡的腦細胞和腦神經纖維。

腦血管狹窄腦缺血幾乎都有先兆,有過發作性的持續幾秒-幾分-幾小時不等的肢體活動不靈、語言不利、或意識喪失,多在早晨起床時,或平臥與坐立位突然站起來時候發生,經臥床休息或治療恢復。這稱之為短暫性腦缺血(TIA),是腦動脈中度-重度狹窄,突然體部循環血量增多,而腦部循環血量減少,腦組織一過性缺血和腦細胞功能異常。遇此表現,應儘快完成腦血管成像(弓上動脈CTA或MRA)或/和腦灌注成像,證實腦血管嚴重狹窄者,在發生腦血管持續缺血之前,及時腦血管介入治療。此時候的介入治療,稱之為腦血管狹窄腦中風預防性治療,是目前最有效的治療技術。

3、腦缺血-腦梗塞診斷

病人突然發生一側肢體感覺障礙、腦神經損傷、一側肢體活動障礙、語言喪失或意識喪失迅速發展到昏迷狀態,持續數分鐘-數小時不緩解者,應該儘快進行腦血管成像檢查,如多排CT弓上動脈CTA,或高場強磁共振弓上動脈MRA,或直接進行介入全腦血管造影,明確頸動脈或腦動脈狹窄與閉塞的部位、形態、長度,若有條件同時進行CT或MR腦灌注(彌散)成像判斷腦組織缺血程度或腦細胞是否缺血壞死,以便最快實施有效的介入治療。

弓上動脈(顱頸部)CTA能夠完全代替全腦血管造影診斷腦動脈狹窄。弓上動脈(頭頸部)磁共振血管成像(MRA)檢查技術,無輻射作用在腦動狹窄診斷與隨訪觀察中也有重要價值。頸部動脈和顱內動脈狹窄率>75%者,應儘快介入治療解除狹窄。

4、腦缺血-腦梗塞治療

近年來無創傷性腦血管成像技術CTA和MRA的飛速發展與技術普及,越來越多頸腦動脈狹窄或閉塞得到及時發現。在頸腦動脈狹窄-腦缺血發生,腦子缺血時間短,腦細胞還沒有缺血壞死前(保護腦子的時間窗)微創傷血管內介入技術,成功治療這些腦缺血急症得以實現,缺血性腦中風病人完全康復。

頸腦動脈嚴重狹窄一旦發生腦缺血症狀,應該爭分奪秒在腦細胞沒有壞死前設法開通狹窄阻塞的腦血管恢復腦子的正常血液供應。中國人最多見的腦缺血是血管狹窄合併血栓,局部血流完全阻斷,經靜脈輸液進入血管的溶栓藥物很難到達血流阻斷區域腦動脈,或者到達的溶栓藥物量極少,不足於快速有效溶解血栓,故而幾十年來腦血栓的內科治療效果一直不理想。

(1)導管接觸溶栓術,現代介入技術把導管直接插到血栓區域,經過導管直接向血栓內注射溶栓藥物,大量的溶栓藥物進入血栓,在很短的時間(10-30分鐘內)血栓溶解,血管再通恢復血流。

(2)內支架置入術,頸腦動脈嚴重狹窄腦缺血,以介入技術插導管至腦血管狹窄區域,通過導管送入內支架至動脈狹窄區,釋放內支架擴張動脈狹窄,恢復腦動脈正常管腔,恢復腦組織血液供應。若狹窄合併血栓,先導管注射溶栓藥物溶栓,而後再植入內支架解除動脈狹窄;也可以直接置入內支架,以內支架壓迫壓碎血栓,同時解除動脈狹窄。

5、腦缺血-腦梗塞預後

頸腦動脈狹窄,腦缺血的介入治療結果與病人有無其他疾患(高血壓、高血糖、高血脂、抽菸等)、腦血管硬化程度與範圍、發生腦缺血後介入時間窗的選擇等有關,介入治療者的經驗和技術熟練程度,介入手術操作中護士配合、麻醉師配合能力,介入手術期與手術後病人的血壓、心臟等功能控制與監測,介入手術後各種併發症的有效和及時處理等,都與預後密切相關。

只要我們在腦組織沒有發生缺血壞死前開通狹窄或閉塞頸腦動脈,解除腦動脈狹窄恢復腦血液供應,病人都可以完全治好,不留後遺症。中國醫生介入治療顱內動脈狹窄,或狹窄合併血栓的水平在全世界領先。

腦血管介入治療不是一個人的一次性操作,而是一個團隊(醫生、護士、技師)密切協作,治療一個病人需要為期一周或半個月的全過程細心操作與精心觀察。

6、腦缺血-腦梗塞預防

神經流行病學研究,缺血性腦血管疾病的致病危險因素主要有:持續的高血壓,心臟瓣膜病或心率異常,糖尿病、高膽固醇和高血脂,長期吸菸等導致動脈粥樣硬化。預防和早期治療這些基礎疾病,去除不良生活習慣如堅決戒菸,是預防缺血性腦中風最有效的措施,也是取得長期介入療效的最有效措施。

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