科學松鼠會 ? 小紅豬小分隊作品:包皮,切,還是不切(《新科學家》譯稿)

2019-09-22 04:09:43

小紅豬小分隊 發表於 2008-08-21 10:27 | Tags 標籤:醫學, 原創, 翻譯, 譯文

包皮環切術的真專家和假內行之間展開唇槍舌戰。薇薇安 馬克斯進行深度調查。

署名人:薇薇安馬克斯,格拉漢勞頓;譯:BY

【科學松鼠會之小紅豬小分隊出品,非商業轉載請註明出處】

構想一下,存在某種快捷簡單的外科手術,實驗結果表明,它能給你新出生的孩子終生HIV防禦能力,也許還能抵擋各色性傳播疾病,甚至癌症。這手術只有輕微的疼痛,少量的流血,偶爾會出岔子,但出現嚴重反作用的風險微乎其微。你是否會選擇它?我猜你多半會。可是,等你發現其他實驗的結果認為這項手術的益處很有問題,而且它還牽涉到切掉你孩子陰莖的一部分,這時候你又做何種感想呢?

簡單來說,這正是新生男孩父母所面臨的兩難問題。據風頭越來越勁的男性包皮環切術鼓吹者說,切掉一截包皮是有史以來最有效的公眾衛生手段之一,應該像疫苗接種一樣成為常規。反對者則說,且慢。反對者堅稱環切術並無醫學上的好處,而且還要毀壞男人的性生活。類似的爭論持續了幾十年,但近期就環切術在阻止HIV傳播中扮演的角色方面的發現,讓包皮——或是沒有包皮——又回到了公眾衛生的議事日程中。

據倫敦衛生學和熱帶醫學學院(London School of Hygiene & Tropical Medicine)的海倫維斯(Helen Weiss)說,全世界有大約百分之三十的男人做過環切術,因而環切術很可能是地球上最普遍的外科手術。大多數環切術的原因是文化和信仰,不過在醫學領域內推廣此項手術以提高衛生和防止感染也已有時日。

環切術鼓吹者的最新發現是防止HIV感染。二十世紀八十年代中期,美國泌尿學家阿隆芬克(Aaron Fink)注意到非洲AIDS患者中有很大一部分沒有做過環切術(The New England Journal of Medicine , vol 315, p 1167)。在接下來的幾年中,成堆的實測證據表明,做過環切術的男人傾向於較低的HIV陽性機率,到兩千年的時候,這項結果得到了廣泛的接受(AIDS , vol 14, p 2361)。

不過,我們所需要的是大量隨機臨床實驗結果,以此證明環切術能保護男人對抗病毒。這方面的首個研究於二零零二年開始產出數據,實驗地點為橙子農場(Orange Fame)——南非靠近約翰內斯堡的大型城鎮。照計畫實驗要進行三年之久,但被提前結束,因為半途分析表明環切術將HIV感染率降低了百分之六十——這樣的結果讓實驗的領導者,法國國立健康與醫藥研究院(INSERM)的貝爾特朗奧夫列特(Bertran Auvert)把環切術比作“效率極高的疫苗”(PLoS Medicine , vol 2, p e298)。

另外兩次規模更大的實驗,一次在肯亞的奇蘇穆(Kisumu),另一次在烏干達的拉凱(Rakai),也都由於壓倒性的正面結果而提前中止。這兩項研究在《柳葉刀》雜誌上登出時(vol 369, p 643, and p 657),與之相配的編者按稱之為“HIV預防的新時代”(The Lancet , vol 369, p 615)。奧夫列特的計算認為,二零零六年到二零一六年之間,環切術在非洲撒哈拉以南地區內可以預防三百八十萬起感染和五十萬起死亡,到二零二六年可累計防止五百八十萬起死亡(PLoS Medicine , vol 3, p e262)。

環切術主要保護異性間性交中的男子,同時也惠及女性。美國國家過敏與傳染病研究院(US National Institute of Allergy and Infectious Diseases)的安東尼佛西(Anthony Fauci)——他幫助奇蘇穆和拉凱的實驗籌集資金——對此發表評論道,“初期的好處是男性HIV感染者的減少,但環切術也能讓那些HIV主要通過異性間性交傳播的地區內的女性感染者減少。”

說到這裡,環切術究竟是如何抵禦HIV的呢?據澳大利亞悉尼大學(University of Sydney)的分子生物學家,同時也是環切術的主要支持者,布萊恩莫里斯(Brian Morris)解釋,包皮內襯正是我們的弱點。病毒難以攻破包皮外表面的角質化皮膚和陰莖本身,但包皮內表面缺少角蛋白,並且堆積有大量Lngerhans這樣被HIV當作進入點的的免疫細胞。這讓包皮內襯變得“非常,非常易受攻擊,”莫里斯如是說。“HIV長驅直入。”

非洲實驗鼓勵了世界衛生組織(World Health Organization)和聯合國HIV/AIDS聯合計畫(Joint United Nations Programme on HIV/AIDS,UNAIDS)進行規劃,幫助非洲國家在成年男性中開展或是推廣環切術——不過他們也特別提請注意,環切術並不能讓男性免疫,伴侶間依然應該進行安全性行為。“這是進行預防的大好時機,特別是對於高HIV流行性的某些非洲地區而言,”哈佛公眾衛生學院(Harvard School of Public Health)的流行病學家,美國國際發展處(US Agency for International Development,USAID)的前全球HIV顧問,丹尼爾豪普林(Daniel Halperin)說。“叫我說,這是二十年來最偉大的醫學發現,”舊金山市健康部門主持性傳播疾病預防和控制事務的傑弗里克勞思納這樣說。

然而,就環切術所涉及的各種事情而言,它們或許都沒有初看時那般確定——讓我們先從實驗本身說起。許多批評者認定實驗的設計和執行導致了不確定性,環切術在真實世界中的有效性或許根本比不上基於實驗結果的預測(Future HIV Therapy , vol 2, p 193)。舉例來說,眾所周知,由於結果太好而過早結束的臨床實驗往往對有效性估計過高(The Lancet , vol 368, p 1236)。很多研究者認為,如果實驗做滿三年而且一直繼續下去的話,更多接受過環切術的男人可能被病毒感染。

法國巴黎巴斯德研究院(Pasteur Institute)的米切爾加魯涅認為,與此類似的各種因素使得環切術和疫苗之間的類比有著高度誤導大眾的可能性。十八個月內,百分之六十的減少,這和疫苗提供的近乎於百分之百的抵禦能力迥然不同,更說不上在一生的性行為中保護男性個體(PLoS Medicine , vol 3, p e78)。他還就對於研究結果的一般化提出異議,指出在某些國家——首當其衝的是喀麥隆、賴索托和馬拉威,事實恰恰相反(African Journal of AIDS Research , vol 7, p 1)。

除此之外,對於環切術是否能夠保護女性也頗有爭議。在今年早些時候的一場重要AIDS研討會上,馬里蘭州巴爾的摩市的約翰霍普金斯大學(Johns Hopkins University)的小組報告,已經接受過環切術的男性,如果他們呈HIV陽性,那么其伴侶受感染的幾率較高。據小組領導者瑪麗亞瓦沃(Maria Wawer)認為箇中原因是一些伴侶在環切術傷口癒合之前,過早進行了性生活,這使得女性暴露在含病毒的血液之中。

當然了,環切術無法保護HIV陽性的男性,但如若環切術成為主流,這些男性恐怕也會去做環切手術:或許因為他們不知道已經已受感染,或許因為沒有經過環切的陰莖將成為HIV陽性的標誌。

另外一件要害怕的事情是,環切術可能會鼓勵高危性行為,因為男性或會產生錯誤的安全感,甚至覺得自己擁有免疫力,可以停止使用安全套。奧夫列特的小組估計此項作用將使環切術的有效性從百分之六十降至百分之五十(PLoS Medicine , vol 3, p e517)。另一模型的結果是,如果百分之四十接受過環切術的男性明顯加強高危性行為頻率的話,那么環切術的正面效果將被徹底抹殺(International Journal of Epidemiology , DOI: 10.1093/ije/dyn038)。話雖如此,一項在肯亞進行的真實世界研究表明,新近接受過環切術的男性並沒有更多進行高危性行為,例如不使用安全套(Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes , vol 44, p 66)。

非洲進行環切術的爭論持續之時,在西方世界又展開了第二場辯論。如果環切術在非洲成為了對抗AIDS的有效武器,那么是否應該在其他各處推而廣之?

雙方都缺乏有足夠說服力的證據。豪普林說,流行病學意義上的極大地域差異意味著無法直接將非洲的發現套用於其他地區。

舉例來說,在非洲撒哈拉以南地區,HIV傳播的主要途徑是異性間的性行為;但是在已開發國家中,主要傳播途徑是男性間的同性性行為、賣淫和注射毒品。這讓僅能保護異性間性行為中男性的措施的公眾衛生價值變得疑問重重。更有甚者,HIV在西方的流行程度遠遜非洲,支配性的亞種是HIV B,而非A、C和D——這些因素對環切術的效力有著未知的影響。關於西方HIV和環切術的觀察研究為數不多,結果也莫衷一是(PLoS Medicine , vol 4, p e223)。

去年,美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)對HIV的各個方面進行了論證,結論是沒有足夠理由在美國全境推廣此項手術,但高危男性或可選擇進行環切術。紐約市的健康管理部門也在考慮是否需要提倡環切術。

不過,HIV還不是鼓吹者認為男孩應該進行常規性環切術的唯一原因。他們指出,大量且持續增加的證據群——儘管多數尚存爭議,而且沒有任何一項源自隨機受控實驗——說明,環切術能預防許多其他健康問題,這些問題從輕度泌尿系統感染到癌症林林總總,不一而足。

比方說,一些研究表明,接受過環切術的男孩罹患泌尿系統和腎臟感染的幾率較低。其他研究發現未接受環切術的男人患性傳播疾病的風險更高,這些疾病包括衣原體感染、生殖器疣、皰疹、淋病、梅毒和軟下疳。環切術還能預防包皮過長——包皮太緊,導致勃起和排尿疼痛;包皮過長也是陰莖癌的重要致病因素。環切術還能提供對於人乳頭狀瘤病毒(HPV)的防禦能力,人乳頭狀瘤病毒也是陰莖癌的重要原因。一項最近的研究表明,未接受過環切術的男性罹患陰莖癌的可能性要高二十倍(Journal of the American Academy of Dermatology , vol 54, p 369)。一些研究甚至證明,未接受過環切術的男性有著較高的性機能紊亂的比例。

總而言之,莫里斯說,每三名未接受過環切術的男性中就有一位遲早需要醫療介入,來解決通過環切術能夠預防的問題。“對各個年齡的人都有好處,”他說。“如果你沒有接受過環切術,那么你就有了很大的公眾衛生問題”(BioEssays , vol 29, p 1147)。也有惠及女性的健康益處。未接受過環切術的男性的女性性夥伴的子宮頸癌患病率略高,原因或許也是HPV,同時皰疹和衣原體感染的發生幾率也較高。

好雖好,但醫學權威依然不願推廣環切術。美國兒科學院(American Academy of Pediatrics)正在關注HIV相關的數據,但其當前的態度是,環切術的潛在益處還不足以讓它成為常規手術。與此同時,英國醫學聯合會(British Medical Association)認為環切術的醫學證據“模稜兩可”。其他已開發國家的權威也持有類似的態度。

如此謹慎態度的一大原因是手術併發症的風險。併發症多數都很輕微,例如流血、疼痛和麻醉的副作用。但併發症偶爾也會很嚴重:據記載有嚴重感染、外傷,甚至死亡的病例。併發症的原因無法枚舉,這主要因為實施環切術的手術環境實在太不相同。CDC說,美國境內,百分之零點二到百分之二的環切術伴隨有併發症,絕大多數都很輕微。

此種不確定性讓環切術的相關成本和收益難以估算。舉例來說,莫里斯認為對一千個男孩實施環切術就可預防一起陰莖癌,但別的研究卻認為這個數字接近於三十萬。

支持環切術的陣營近來風生水起,不過反對環切術的團體也有如雨後春筍,他們認為所謂的益處被過度放大,而風險則被過度低估。某些人認為對無自主能力的兒童進行環切術侵犯了他的人權。華盛頓州西雅圖市,反對環切術醫生會(Doctors Opposing Circumcision)的喬治丹尼斯頓(George Denniston)說“環切術是在男子身體重要部分進行的傷害性切除。”

環切術支持者說,反對者的基石與其說是科學,不如說是迷信。聖迭戈加州大學(University of California)的性醫學系系主任,歐文戈德斯坦因(Irwin Goldstein)說,“我覺得除了情感因素之外,根本沒有證據能讓人們說我們造成了傷害。”

辯論牽涉到性愛時,往往變得喧鬧無序,科學性上也混沌不清。據支持者說,環切術對男子性生活毫無影響,還能提升伴侶的感受。反對者的意見則徹底相反,他們說包皮是陰莖上的高度敏感部位,對於正常的性功能和行樂而言必不可少。說到這兒,科學也變得口齒不清。某些研究說接受過環切術的男性對於撫愛的感受性有所降低(BJU International , vol 99, p 864)。不過,更多的研究,其中包括威廉馬斯特斯和維吉尼亞詹森在其一九六六年經典著作《人類性反應》中所做的,認為陰莖感受性方面並無差別。近期的範例可見《性醫學雜誌》,vol 4, p 667。

走出實驗室,說法也一樣互不相讓。多數源自非科學性調查的信息傾向於證明論者成見。比方說,在一九八八年,環切術倡導者詹姆斯巴吉爾(James Badger)說,在接受環切術前後都有過性行為的男子認為,接受之後的質量更高,而女人也認為接受過環切術的陰莖更有吸引力。可是,由環切術批評者克里斯藤奧哈拉發現,女性壓倒性地更喜歡“純天然的”交媾(BJU International, vol 83, p s79)。

性方面爭論的最近一把柴由烏干達的環切術實驗添加。約翰霍普金斯大學的羅納德格雷(Ronald Gray)帶領的小組比較了由超過兩千名男性構成的兩個組:一個組中的男性在兩年研究期的開始做了環切手術,另外一個組中的男性則一直不做手術。當男人們被問及性慾、功能和滿意度時,研究者發現並無明顯差異(BJU International , vol 101, p 65)。

“我認為,我們需要更多關於環切術對陰莖感受性的影響的直接數據,”印第安納州布魯明頓市,金賽研究院(Kinsey Institute)的埃里克簡森(Erik Janssen)說。“是否能認為補充形式的性刺激更具快感?我覺得這個課題上沒有做過真正好的研究;要是有人肯出資,我願意做這個課題。”

就現在而言,圍繞環切術的爭論還在持續升溫,雙方各有偏見和混淆。我們最需要的是來自隨機受控實驗的確切數據。“科學家心胸開闊,”莫里斯說。“咱們十年以後再看,要是有證據說環切術並無必要,我保證欣然收手。”

薇薇安馬克斯是居住於紐約的作者。

原文見此

相關文章
精选文章