基底動脈閉塞綜合徵你不可不知的七大要點

2019-02-08 03:15:26

基底動脈閉塞(BAO)是一種潛在的致命性神經系統疾病,臨床醫生診斷和治療該病面臨很大挑戰,其約占所有缺血性卒中的 1%-4%。近期,The Neurohospitalist 雜誌發表了一篇由美國學者 Demel 等撰寫的綜述,詳細介紹了 BAO 的臨床表現、病因以及目前的治療策略。

後循環解剖

後循環負責大腦後部的血供,包括腦幹、丘腦、小腦以及枕葉。雙側椎動脈從鎖骨下動脈發出,並且在腦橋延髓連線處匯總形成基底動脈(BA)。 BA 可以分為三段:近段、中段和遠段。

基底動脈最遠端發出雙側大腦後動脈(PCA),供應枕葉、顳葉下部;通過較大的動脈分支供應顳葉內側,通過穿支動脈供應丘腦和中腦上部。BA 其他重要分支還包括小腦上動脈(SCA)、小腦前下動脈以及腦橋穿支動脈。

基底動脈閉塞綜合徵

與前循環卒中相比,後循環卒中前驅期更長,可持續數天或數月。最常見的前驅期症狀包括眩暈和噁心,其次為頭痛和頸部疼痛。頭暈和眩暈是 BAO 最常見的早期症狀,但是為非特異性症狀,需要與外周性眩暈相鑑別。

頭脈衝-眼震-扭轉偏斜(HINTS)檢查法是一種敏感的評估工具,有助於鑑別中樞性和外周性眩暈。ABCD2 評分也可以幫助明確較高危患者,評分 > 6 分或 7 分的眩暈患者其診斷為卒中的可能性約為 27%,該評分越低,卒中可能性越小。

伴有至少一項其他神經系統症狀的眩暈患者比孤立性眩暈患者更可能診斷為卒中。眼動麻痹、口咽功能障礙、共濟失調以及肢體力弱是最常見的症狀。

其他症狀還包括眼動異常、瞳孔不對稱、呼吸紊亂、辨距不良以及意識水平改變。患者症狀嚴重程度不一,從孤立性顱神經麻痹到四肢癱瘓、閉鎖綜合徵甚至是昏迷。

BAO 最致命的表現之一是基底動脈中段閉塞,導致雙側腦橋缺血;這些患者表現為意識完全清醒的「昏迷狀」,四肢癱瘓,僅保留垂直性眼球運動。這種「閉鎖綜合徵」在急性期死亡率約為 75%。

BA 遠端尖部閉塞可導致另外一種嚴重的綜合徵,因為 SCA 和 PCA 均是從這個部位發出,這種「基底動脈尖綜合徵」可能導致中腦、丘腦、顳葉下部以及枕葉缺血。

發病機制

後循環缺血的常見病因與前循環卒中相似,包括栓塞、大動脈粥樣硬化、穿支小動脈病變以及動脈夾層等。動脈粥樣硬化性 BA 狹窄是最常見的原因;椎動脈夾層也可延伸至基底動脈,導致血流減少或無血流狀態;栓子遠端栓塞也可導致。其他少見的病因還包括頸椎或顱骨骨折、頸椎不穩定、動脈炎、腦膜炎、動脈瘤、遺傳性動脈病以及神經梅毒等。

神經影像學檢查

平掃頭顱 CT 檢查對急性缺血性卒中並不敏感,尤其是後循環卒中。大約 50%-70% BA 血栓形成患者的頭顱 CT 結果可看到基底動脈高密度征(一般意味著急性血栓或栓子),但其可靠性和特異性較低。

可採用急性後循環卒中早期 CT 預後評分(pc-ASPECTS)定量評估缺血病灶,其總分為 10 分。如圖 1A 所示,左側或右側丘腦、小腦或 PCA 支配區病灶各 1 分,中腦或腦橋低密度病灶各 2 分。這種評分方法對預測最終梗死灶大小以及預後較為敏感。
圖 1. 平掃頭顱 CT 成像結果

DWI 是卒中急性期敏感檢測方法,但約有 6%-10% 患者首次 DWI 檢查結果呈陰性,而後循環卒中患者假陰性率更高。因此,如果患者早期 MRI 檢查結果為陰性,不能排除後循環卒中,尤其是伴有持續神經系統症狀時。在血管成像方面,CTA 或 MRA 較都卜勒或超聲檢查更敏感,其中 DSA 檢查是金標準。

急性期治療

目前 BAO 急性期治療尚沒有統一的共識。如果懷疑 BAO,首要的是保證患者氣道通暢,因為急性 BAO 可能快速導致意識狀態和呼吸功能改變。平掃頭顱 CT 或 CTA 應作為下一步診斷學檢查方法,如果頭顱 CT 顯示沒有出血,且患者發病在 4.5 小時以內應首先考慮 rt-PA 溶栓治療。再通治療失敗的患者可考慮行動脈溶栓或血栓切除術治療。

大部分介入科醫生會選擇在發病 6 小時內進行血管內治療,根據患者症狀嚴重程度不同來決定。BAO 症狀通常呈進展性,導致非常嚴重的神經系統缺損表現,因此也有部分介入科醫生會考慮在發病 24 小時內行血管內治療。未來還需要進一步的隨機對照研究以明確在不同時間窗內最合適的治療方法。

患者院內管理

BAO 患者症狀平穩後,神經內科醫生應該進行一系列檢查以明確患者卒中病因。

完善頭顱 MRI 檢查以評估病灶負擔和水腫;採用頭頸部 CTA 或 MRA 評估是否存在動脈粥樣硬化疾病、夾層、狹窄或閉塞;採用超聲心動圖評估是否存在心臟來源的栓子;進行持續心電監測評估是否存在房顫。

實驗室檢查包括 CBC、血脂、凝血功能以及糖化血紅蛋白等。其他更多的檢查應根據患者個體情況進行選擇,尤其是針對沒有傳統危險因素的年輕患者。

應該密切監測患者症狀與血壓之間的相關性。BAO 患者可能對血壓改變尤其敏感。發病最初的 24 小時至 48 小時內,血壓可自動調節。還應密切監測腦水腫情況,警惕第四腦室壓迫或腦疝,腦水腫通常在梗死後 3-5 天達高峰。另外可根據患者病因給予二級預防用藥。

預後

最初研究報導顯示 BAO 死亡率很高,達 100%,隨著現代醫學和影像學技術的發展,死亡率顯著下降;近期一項研究顯示僅有 29% 的患者死亡或遺留重大功能殘疾。BAO 病因不同,其預後也會不同;栓塞性病因的患者與其他患者相比不良預後風險增加 2.4 倍。總體來說,死亡率範圍在 45%-86% 之間。

研究顯示,患者不良預後的預測因素包括高齡、較高的 NIHSS 評分、再通失敗、房顫病史以及症狀性腦出血等。成功再通是良好預後最強的單個預測因素。腦梗死溶栓(TICI)評分用於描述急性缺血性卒中血管內治療後血管造影表現,TICI 2b 級(TICI 中 > 50% 血管支配區再灌注或修訂 TICI 中 > 67% 血管支配區再灌注)或 TICI 3 級(100% 再灌注)代表著血管成功再通。

預測再通的因素包括血栓位置和血栓長度,基底動脈頂端的血栓以及較短血栓長度可增加再通機率。除了血管再通之外,其他臨床和影像學因素也與 BAO 溶栓後生存率相關,包括年輕、動脈粥樣硬化性病因、較短的血栓以及良好的側支循環等。

總結

儘管急性缺血性卒中的預防和治療已取得了很大進展(見表 1),但 BAO 的死亡率和致殘率仍然很高。以眩暈起病且伴有任何一種神經系統功能缺損的患者均應高度懷疑 BAO 可能,尤其是意識水平波動、復視(或眼球運動異常)或步態不穩的患者。BAO 的最最佳化治療方式和治療時間尚不明確,但包括 rt-PA 和血管內治療在內的再灌注治療仍是發病 4.5 小時以內患者的首選療法。

表 1. 臨床診治相關不確定問題總結

友情提醒:點擊可查看大圖

超過 4.5 小時的患者是否行血管內治療,可在個體化評估之後再決定,尤其是那些症狀非常嚴重且影像學顯示輕微缺血性改變的患者。

由於 BAO 發病率相對前循環卒中較低,開展隨機化的臨床研究非常困難,未來研究的關注點包括:快速診斷、合理影像學檢查以及最最佳化的治療策略。

本文來自丁香園。

作 者:幸福的味道

責任編輯:李娜

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