《傷寒論》炙甘草湯

2019-03-06 07:41:33

東漢張仲景《傷寒論》辨太陽病脈證並治第177條:“傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。”炙甘草湯方:“甘草四兩(炙),生薑三兩(切),人參二兩,生地黃一斤,桂枝三兩(去皮),阿膠二兩,麥門冬半升(去心),麻仁半升,大棗三十枚(擘)。上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味取三升,去滓,納膠烊消盡,溫服一升,日三服。一名復脈湯。
功能。益氣滋陰,補血復脈。
主治。氣虛血弱,營血不足”脈結代,心動悸舌光色淡,氣短,少津。虛勞肺痿。

方劑的組成,藥共有10味。5味是通陽益氣的藥物(桂枝、生薑、人參、炙甘草與清酒),5味是滋陰養血的藥物(生地、麥冬、阿膠、麻仁、大棗)。我在早期使用時,因為藥房不備姜、棗,也認為其是可有可無的點綴品,常不囑用。再是方中的麻仁,因教科書只講其潤燥通便之功,加在其中不解其意,故常詢病人大便情況,唯對便秘者方敢安心使用。後來看到有人說麻仁乃棗仁之誤,如清代尤怡即主張當用棗仁,但再後來偶爾讀到羅大倫教授一文,言國外有科研報告稱火麻仁有修復受損心肌細胞的作用,始知老祖宗早就知道它是治心臟用的。還有方中的清酒,原本也自以為是地認為其可有可無,有時也囑加酒,但只是根據《方劑學》中介紹的,服用時加10毫升為引。經學習才知道清酒應該就是農民自釀的米酒,冬季剛釀成時酒呈奶色,如陸游《游山西村》詩中所寫的“莫笑農家臘酒渾”,“臘酒”,指臘月(農曆十二月)里釀成的米酒,是稻穀豐收後釀製,初渾濁,儲藏到第二年春天,色澄清,稱為清酒。這種米酒辛熱輕揚,可以行藥勢、通經絡、利脈道。使用炙甘草湯時,把藥泡在水酒各半的溶液中,浸一定時間再煎,使藥物的某些有效成分充分溶解出來,柯韻伯言“地黃、麥冬得酒良”當是此意。另外,大量生地黃等滋膩藥服之礙胃,加酒浸煮可除此弊。

此方組藥之妙,見《醫寄伏陰論》:“本方亦名復脈湯,為滋陰之祖方也。其功固在地黃、麥冬、人參、甘草等一派甘寒純靜之品,而其妙全在姜、桂、白酒耳。蓋天地之機,動則始化,靜則始成。使諸藥不得姜、桂、白酒動盪其間,不能通行內外,補營陰而益衛陽,則津液無以復生,枯槁無以復潤,所謂陽以相陰,陰以含陽,陽生於陰,柔生於剛,剛柔相濟,則營衛和諧。營衛和則氣血化,氣血化則津液生,津液生則百虛理,脈之危絕安有不復者乎?”張景岳亦言:“善補陰者必於陽中求陰,陰得陽升而泉源不竭;善補陽者必於陰中求陽,陽得陰助而生化無窮。”這樣就理解了方中藥物的組成。

說到用量,首先是生地黃,《名醫別錄》謂地黃:“補五臟內傷不足,通血脈,益氣力”,用於氣陰兩虧正對路。陰主靜,無力自動,需借陽藥推動,陰陽藥劑量又不能等同。如岳美中先生所言“若濡潤不足而燥烈有餘,如久旱之禾苗,僅得點滴之雨露,立見曬乾,又怎能潤枯澤燥呢?”既然杯水難潤涸土,即當加入大量滋陰之品,根據岳美中的經驗,生地黃必須用到48克以上才能起作用,顧植山老師常用至100克左右。用量獨重之地黃,以酒煎煮,其養血復脈之力益著。陽藥僅用常用量。再說甘草,甘草在某些方劑中的作用只是“調和諸藥”,不起重要作用。但在炙甘草湯中卻是君藥,對治療脈結代起重要作用,用量宜大,臨床常用30克以上。量宜大的還有清酒,並非10毫升就可以起到作用,方中酒七升、水八升可資參照。

對於煎煮服用方法,總結方中之意,其過程大概是:先用水約3斤、黃酒2斤浸泡藥物,時間約1小時以上,可以將藥物中溶於酒的成分浸出;武火煮開鍋後,文火慢煎約4~5小時,酒精隨煎煮而揮發,傾出藥液約500毫升;去滓烊入阿膠;分3份,每取1份服用,日3次。關於炙甘草湯中的藥物
炙甘草湯方中共有10味藥,5味是通陽益氣的藥物(桂枝、生薑、人參、炙甘草與清酒),5味是滋陰養血的藥(生地、麥冬、阿膠、麻仁、大棗)。這不是隨便摻合,而是具有辨證法的思想。這陰藥與陽藥、補氣藥與養血藥相配方法,清·張景岳將其歸納成這樣兩句話:“善補陰者必於陽中求陰,陰得回升而泉源不竭;善補陽者必於陰中求陽,陽得陰助而生化無窮”。道出了陰藥與陽藥之間的辯證關係。就炙甘草湯而言,陰藥與陽藥不是半斤八兩,而是以滋補陰血為主,通陽益氣為輔。二者的關係既聯繫密切,又主次明確。

清酒是什麼酒? 東漢時候的清酒就是農民自釀的米酒,冬季剛釀成時酒呈奶色,正如陸游詩中所說的“莫笑農家臘酒渾”,就是指奶色的米酒,儲藏到來年春天,酒精度數略為增加(約20''''左右),色澄清,稱為清酒,目前日本仍有清酒之名稱。東漢時中原地區還設有高梁酒;高粱酒是由蒙古地區傳入中原的。
現在臨床使用炙甘草湯時,應該加酒。把藥泡在水酒各半的溶液中,浸一定時間再煎,服藥時已無酒味,不是直接吃酒,也不是吃藥酒,而是使其他藥物的某些有效成分溶解出來之後,再加煎煮,酒精揮發,所服藥汁已基本無酒。筆者曾試驗過,如不加酒,效果較差。目前,如無清酒,可用黃酒代替,但用量酌減,因黃酒的酒精含量高於清酒。
生地黃不等於大生地 古代將地黃分為三種:新鮮的稱生地黃,曬乾的稱乾地黃,制過的稱熟地黃。張仲景在腎氣丸中用的是熟地黃,相當於現在的熟地;在薯蕷丸中用的是乾地黃,相當於現在的生地;在炙甘草湯中用的是生地黃,應是現在的鮮生地。有些中醫論著中誤稱為生地,是不準確的。
炙甘草湯中用的是鮮生地,所以用量很大,為東漢時的1斤,相當於現行公制的250g。可惜近來上海等地藥店;均不備鮮生地。被迫改用生地(乾生地),對療效有些影響,用量可改為50--120g/(一天量)。必須用大量才有效,用10~18g的小劑量難以達到糾正心律失常的效果。
桂枝可以用多少劑量 現在有些臨床醫師畏懼桂枝,更不敢用大劑量的桂枝。張仲景在炙甘草湯中,桂枝用3兩,合現在公制約47g,這是仲景一般用量,但現在來看已屬大量。桂枝溫通心陽,對糾正心律失常能起重要作用,用量應該大一些,在炙甘草湯中常用20~30g。
甘草是不是調和諸藥 甘草在某些方劑中的作用只是“調和諸藥”,不起重要作用。但在炙甘草湯中卻是君藥,對治療脈結代起重要作用,用量宜大。張仲景在炙甘草湯中用炙甘草4兩,合公制62.5g。在臨床用20~30g/(一天量),短期服用,未發現嚴重副作用。炙甘草用量比較大,張仲景在治療心臟病的時候,一定會重用炙甘草。現代醫學,說甘草是調和諸藥,解藥毒。其實不是的。生甘草用蜂蜜炒焦,味是甘苦的,苦味是入心臟的,可修復受損的心臟。同時,炙甘草的甘味入脾胃,張仲景把胃腸統稱為胃。炙甘草的甘,入胃腸,對胃腸功能起雙向調節,能把胃腸中的毒素分解,並能把它及時代謝出去,有通便功能。生薑,甘草,人參,大棗,這些是大補胃腸津液用的。所以,張仲景在治療心臟病時,還是以胃腸為主。這裡又用到了桂枝,其實這個方子裡面包含了一個桂枝湯。這個桂枝湯里應該用芍藥,但現在卻沒用。張仲景在治療心臟病時,一定會把芍藥拿掉。因為芍藥疏肝,會讓靜脈血流加速,大量血液走向靜脈,會造成心臟供血不足。這裡的生地用量比較大,為什麼要重用生地呢?因為這個方子,是一個大補津液的方子。津液,是人體血液的一部分,包括津,還包括液,兩個部分。津,就是我們平時身上所出的汗,如果病人身上無汗,我們知道他是津不足,這個可以用人參來補充。津,在中醫概念里為陽,液為陰。液不足的時候,我們用生地來補充。這就是這個方子裡重用人參和生地的藥理所在。下面還有麥冬和麻仁,這個麥冬,是滋肺潤肺的,能加強肺的功能,胃中津液足了,還要由肺來向全身輸布,所以要兼顧肺功能的提升。中醫的組方,都是很嚴謹的,不是隨意亂開方的。為何要用麻仁呢?首先,麻仁可以滋養心血,充血脈。麻仁的另一個功能是潤腸通便。用了麻仁,病人胃氣下行,飲食會增加,有利於病人正氣回復。用麻仁來潤腸通便,比用大黃芒硝更好,因為大黃芒硝通便太猛了。麻仁力緩和。因為肺與大腸相表里,如果大腸功能不通順,也直接影響到肺功能的正常運行。所以,張仲景用麥冬來潤肺,用麻仁來清腸,一潤一清,上下呼應,奧妙無窮。為什麼要用阿膠呢?阿膠是專門補心血的,可以增強心臟功能,有強心作用。很多女性朋友,血壓偏低,當你看到這個方子時會知道,這個炙甘草湯可以治療低血壓。女性朋友在吃這個方子時,應注意,月經期間不可以吃這個湯藥,因為阿膠有止血的功能,月經期間吃阿膠,月經會下不來。如果月經量比較大,可以考慮吃一些阿膠。對於有內熱的病人,應慎用阿膠,因為阿膠強心陽,會增熱,會導致內熱加重。這個炙甘草湯,是治療心臟病的,一喝下去,胸陽很快會強起來,肩周炎,胳膊無力,很快會得到緩解。

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