針刀治療腦血管病

2019-03-09 05:53:29

經驗|針刀治療腦血管病

2015-07-27針刀人之家

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針刀治療腦血管病

宋興剛 許光東

(山東省濟南安康醫院,濟南 250014)

【摘要】腦血管病對人類健康的危害日益增大,其高致殘率嚴重降低了患者的生存質量。目前治療腦血管病的方法及藥物很多,但對於針刀治療腦血管病的研究資料甚少,本文就針刀治療腦血管病的臨床方法及原理作一論述,旨在研究和探討針刀療法在腦血管病治療中的價值。

【關鍵字】腦血管病;Willis環;缺血半暗帶;針刀治療

不論缺血性還是出血性腦血管病,不僅發病率高,而且致殘率也高,在存活者中約有86.5%的患者留有不同程度的後遺症[1],嚴重危害中老年人的健康。臨床除了藥物和手術治療該疾病外,針刀治療有著其獨特的療效和價值,但有關該方面的研究文獻甚少。現根據臨床體會,參考部分資料,對針刀在腦血管病治療的方法與原理介紹如下,供同道們進一步探討。

1.適應症

不論是缺血性腦血管病還是出血性腦血管病,經常規治療後未能痊癒者,在下列情況下,均可考慮用針刀治療:

①腦血管病恢復期及後遺症期;

②年齡75歲以下;

③無嚴重的心肺疾患;

④一般狀況良好。

2.禁忌症

有下列情況之一者,暫不宜針刀治療:

①腦血管病急性期;

②年齡75歲以上;

③有慢阻肺、心功能不全;

④有凝血功能障礙;

⑤有癲癇、精神異常不能配合;

⑥血壓在180/110mmHg以上;

⑦骨質疏鬆明顯;

⑧施術局部有感染;

⑨一般狀況較差;

⑩其它針刀治療禁忌症。

3.治療方法

針刀常規如術前、術中、術後等操作規範,在此不再贅述。按照龐繼光教授的針刀手術法[2],重點是進行頸椎的以下部位治療:

①枕下凹點 重點是圍枕骨大孔外,做半圓形切開松解寰枕後膜後組織。

②關節突關節(外側關節柱)點 在病變範圍(節段)區內,可選4-6個治療點。主要是打開關節突關節囊,松解關節突關節。若有椎管狹窄,則松解相應節段黃韌帶。

③兩側枕大凹點 進行內上外下斜行切開1-2cm。

④相關的項、肩、背部軟組織損傷點。

每次治療部位總計以不超過10點為宜。

以上治療每周一次,一般連續治療4次。

臨床經驗表明,多數腦血管病患者經上述治療後,表現為面色紅潤,精神好轉,睡眠質量改善,癱瘓肢體肌力提高,軟癱的肌張力提高(脊髓供血增加及功能改善),硬癱的肌張力降低(大腦皮層等上運動神經元供血增加及功能改善),頭痛頭暈減輕甚至消失,言語轉清,飲水嗆咳減輕,視力提高(主要是大腦枕葉視覺中樞等後循環供血增加),整體生活能力提高,殘疾程度降低。有併發症者,也可一併進行治療。

4.治療原理

4.1 腦血管解剖

腦部的動脈血液供應主要來自兩個系統,即頸動脈系統和椎-基底動脈系統。頸動脈系統供應大腦半球前3/5部分的血液,椎-基底動脈系統供應大腦半球後2/5部分的血液[3]。左右椎動脈在頸根從鎖骨下動脈第一段發出,通過上六個或五個頸椎橫突孔所形成的骨管隧道,從寰椎橫突孔走出,越過寰椎後弓,穿過寰枕後膜及硬膜入顱,於腦橋下緣,左右椎動脈匯合成基底動脈[4]。椎動脈在頸椎橫突孔上行的一段分出5-6支脊髓支,自基底動脈又分出許多分支,如脊髓後、前動脈、延髓支及小腦下後動脈,供應脊髓、腦幹和小腦部分的血液,最後在腦底部分出大腦後動脈。

大腦動脈環,又稱基底動脈環或Willis環,是顱內動脈重要的側支循環,由成對的大腦後動脈交通前段、後交通動脈、頸內動脈、大腦前動脈交通前段和不成對的前交通動脈組成。正常時,兩系統動脈的壓力相等,血液可以順暢的分別到達所供應的腦組織。正常情況下,兩系統血液不混流。一旦環的某一動脈阻塞,前後交通動脈和其他動脈便進行補償供應,因此動脈環是以具有代償潛能的側支循環結構[5]。頸內動脈與椎動脈之間主要通過Willis動脈環溝通。研究表明[6-9]:無論前循環(頸內動脈系統)還是後循環(椎-基底動脈系統)的閉塞,其主要的側支循環途徑是Willis環。臨床發現部分大腦中動脈或頸內動脈閉塞患者,臨床表現可以較輕微,甚至沒有症狀。而腦血管造影則顯示的另一特徵則是一側或兩側椎動脈代償性增粗。這充分說明,不論是椎-基底動脈系統,還是頸內動脈系統缺血性改變,均可通過增加椎-基底動脈系的供血而得到改善。

4.2 腦血管病的病理生理

缺血性腦血管病,即因局部腦血流明顯減少甚至中斷所致之腦血管病,如腦血栓形成、腦栓塞等。研究表明[10-12],腦梗死灶周圍存在缺血半暗帶,甚至梗死灶周圍的所謂正常腦組織也處於長期慢性缺血狀態,只是未嚴重到梗死的程度,但功能則肯定受到影響,進而也影響到梗死灶所致的功能恢復。

出血性腦血管病,即因局部腦血管破裂,顱內出血所致之腦血管病,如腦出血、蛛網膜下腔出血等。一些研究認為,治療後神經功能改善的主要原因之一是由於血腫周圍存在缺血半暗帶[13-14] 。許多實驗證實, 腦出血急性期血腫周圍也存在局部腦血流和能量代謝下降的區域[15-16]。也有研究表明[17],腦出血後可引起非出血部位甚至遠隔部位的腦組織血流灌注下降(缺血)。進而造成腦水腫加重,血腫吸收緩慢,從而使出血後神經症狀恢復困難或留有較重的後遺症。另外,高血壓性腦出血患者在發生腦出血的同時,其腦血管也並非是除了破裂的部位有病變外,而其它血管就完全正常。因不論缺血性還是出血性腦血管病,都有一個共同的血管病變基礎,那就是動脈粥樣硬化。所以臨床上同一病人既可以先梗死後出血,也可以先出血後梗死,或梗死出血同時發生(混合型腦血管病)。

故腦供血的四條血管中,能增加任何一條或一條以上血管的血液供應,則均可增加全腦的血供,改善腦循環,進而改善腦功能,改善或消除因腦局灶性缺血所致的症狀及體徵。

4.3 頸椎解剖及病理生理

頸椎骨的解剖特點[18]:①鉤突及鉤椎關節:其作用為從左右增強頸椎的穩定性,因此易發生增生,導致椎間孔縮小,而引起神經、血管症狀。②頸椎橫突:橫突較小,有橫突孔,內有椎動脈通過,故橫突孔的位置及橫突的長短與椎動脈型頸椎病有密切關係。③頸椎的上下關節突:近水平位,形成滑膜關節,過屈或過伸易引起後關節脫位及關節囊破裂、增生、粘連,且引起椎間孔前後徑縮小,甚易出現椎動脈和/或神經根受擠壓。

頸椎軟組織解剖特點:①枕下三角:由上內方的頭後大直肌、上外方的頭上斜肌和下外方的頭下斜肌圍成。椎動脈居枕下三角中,此段為椎動脈穿出寰椎橫突孔後,內行越寰椎後弓,穿寰枕後膜,入枕骨大孔。②頸椎的棘上韌帶即項韌帶,特別發達,頸椎病出現項韌帶變性者甚多。③頸部肌肉是一組高度複雜, 靈活, 協調的肌群,是維持頸椎穩定性的重要保障,王永紅等[19]根據頸肌的起止點及功能的不同,分頭-頸肌、頸-頸肌、頸-肩肌、頭-肩肌四組。

椎動脈走行特點:倪文才等[20]通過大量屍檢發現,椎動脈從出樞椎橫突孔至入枕骨大孔處有6-7個生理彎曲,張奎啟等[21]發現椎動脈第3段有明顯連續的5個彎曲,這些彎曲本來是適應頭頸運動的,但隨著年齡的增加,這些彎曲越發明顯,在頭頸轉動時常常產生血管扭曲、狹窄、卡壓,而造成椎動脈血流阻塞。吳良浩等[22]認為,椎動脈V2與V3段病變與頸椎退變、節段性不穩關係密切,且可能為頸性眩暈的重要因素。

據統計,頸椎病在50歲以上的人發病率為50%,60歲以上的人為70%,而70歲以上的人發病率為100%。椎動脈型頸椎病是頸椎病的常見類型之一 ,據報導[23],約70%的頸椎病伴有椎動脈受累的表現,其發病年齡高於其他頸椎病。據統計[24]一個患者同時患頸椎病、血壓異常、冠心病、心率失常、腦缺血性疾病者高達46%-52%。由此可見,腦血管病患者大多合併不同程度的頸椎病,這從腦血管病患者常規拍攝的頸椎片中也可得到證實。

根據以上分析及部分臨床研究證實[25-26],通過針刀治療頸椎病,可解除椎動脈的壓迫,明顯改善椎動脈的供血,從而改善缺血性腦血管病和出血性腦血管病的臨床症狀和體徵。

綜上所述,針刀療法作為一種新興的治療手段,除廣泛套用在常見的頸肩腰腿痛等疾病的治療,近年來我們嘗試用於治療腦血管病,業已初步收到成效,但開展時間較短,病例數量尚少,還希望各位同道一起開展研究,積累更多的臨床資料,以使針刀療法成為治療腦血管病的一種新技術。

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