永存頸動脈-椎基底動脈吻合之三:三叉動脈分型

2019-02-21 13:17:40

我在這兒,談一些有關三叉動脈的臨床問題,把這些知識運用到我們具體的臨床實踐中去。

先來談談永存原始三叉動脈(persistent primitivetrigeminal artery,PPTA)的分型。

主要有兩種分型方法。一種是按照三叉動脈的走行,主要是與外展神經的關係,分為內側型和外側型。另外一種,按照三叉動脈的走行、血供以及鄰近動脈的狀態,也就是動脈的供血模式,來進行分型。

一、按照三叉動脈的走行分型

Salas等於1998年根據PPTA和外展神經的關係,將PPTA分為內側型和外側型。外側型多從頸內動脈海綿竇段的後曲或後垂直段的後外側發出,走行於外展神經的下方,推擠外展神經,在外展神經和三叉神經之間走行。而內側型往往起自後曲或後垂直段的後內側,穿過鞍背處斜坡的硬腦膜,走行於蝶鞍之內,往往沒有外展神經的移位或扭曲。

一般而言,外側型更為常見。O’Uchi等(2010年)報導了48例PPTA,其中外側型44例,內側型4例。Kim等(2015年)報導了18例PTA,其中外側型17例,內側型1例。

內側型PPTA合併垂體腺瘤的病例也有報導。在這樣的病人行垂體瘤切除時,要注意分別鞍內走行的PPTA,避免損傷引起大出血。外側型PPTA不會損傷。在術前,可以採用CTA或MRA等方法確認PPTA的類型。

Abe等於2000年報導了一例內側型PPTA合併垂體腺瘤的病例。患者男性,44歲,突發頭痛和視物不清。體檢見雙顳側偏盲。MR提示鞍區占位性病變,可見連線左側頸內動脈海綿竇段和基底動脈之間的血管影。

左側ICA造影的正位和側位可見PPTA連線頸內動脈海綿竇段和基底動脈。

術前診斷垂體腺瘤卒中,採用經蝶手術切除。術中未損傷PPTA。

外側型PPTA與三叉神經結的關係密切,在行三叉神經痛三叉神經結封閉治療時,可能損傷引起大出血。而內側型PPTA多無這樣的問題。

外展神經麻痹也發生於外側型PPTA,而內側型不會發生。

二、按照三叉動脈的供血模式分型

在這種分型中,最全面而最容易理解的分型方法是韓國學者Weon於2011年提出的方法。他的方法是在前人的基礎上,特別是Saltzman早期的工作上提出的。

(一)1型

與Saltzman I型一致。特點:PPTA是遠端基底動脈、大腦後動脈、小腦上動脈的主要供血動脈。基底動脈在PPTA匯入的近端常發育不良,後交通動脈缺如(成人型後交通動脈)。

1型:長箭示PPTA,小箭示PCA,箭頭示發育不良的基底動脈

(二)2型

與Saltzman II型一致。特點:PPTA是小腦上動脈主要的供血動脈,而大腦後動脈主要由後交通動脈供血(胚胎型後交通動脈)。

2型:PPTA(長箭)細小,供應小腦上動脈(箭頭),大腦後動脈(小箭)由後交通動脈供血。

(三)3型

特點:PPTA供應小腦上動脈和對側的大腦後動脈,而同側的大腦後動脈由後交通動脈供血。

3型:PPTA(長箭)供應對側的PCA(箭頭),而同側的PCA(小箭)由後交通動脈供血。

(四)4型

特點:PPTA供應小腦上動脈和同側的大腦後動脈,而對側的大腦後動脈由後交通動脈供血。

4型:PPTA供應同側的PCA,而對側的PCA由後交通動脈供血

(五)5型

分為三個亞型:

5a:PPTA只供應小腦上動脈;

5b:PPTA只供應AICA;

5c:PPTA只供應PICA。

認識了三叉動脈的供血模式,不僅有助於認識和辨別三叉動脈,而且也可以幫助理解有關三叉動脈的臨床現象。比如頸動脈的斑塊,可能通過永存原始三叉動脈,引起後循環缺血的表現。在合併動脈瘤和腦動靜脈畸形時,有助於選擇合理的治療方案,避免併發症的發生。

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