婦科聖手夏桂成先生學術思想(一)

2019-02-14 18:49:17
一.醫家小傳
夏桂成教授,江蘇省江陰人,幼年鄉居,聰穎好學,因家境困頓,終至中途輟學,稍長則由族人推薦得立於江陰名醫夏奕鈞門下。他視師如父,謹事慎行,如斯三易寒暑,方入中醫學之門逕。五十年代中期,風華正茂的他懷著對中醫的求索,獨自負笈來寧,考入江蘇省中醫進修學校,期年就職於江蘇省中醫院,即南京中醫藥大學附屬醫院婦科,翌年拜科人黃鶴秋老主任為師,黃老從醫五十餘載,擅長調理月經和不孕不育病證的治療,曾用消食化積治療癥瘕,得效享譽金陵,求治者眾。
夏桂成教授尊師敬業,待診經年,得其心傳,出而應診,每獲良效。曾有一婦,年逾知命,絕經三載,腹笥膨大,赴某醫院診治,判定為盆腔腫塊,頗難治療,繼因感冒遂致神糊囈語,腹笥更大,均謂無治,舉家惶惶,已備後事,適有其親友,與他相交甚篤,求他出診,夏師謹察細思,據其脈象細糊,重按有力,舌苔乾涸根部焦黃,隨用和欲表里雙解,熱解後轉用黃老消食化積法前後調治經年,腫塊消失,體健逾昔,乃翁登門跪謝,詞切動人。他經此醫事,雖有成功之喜悅,更感行醫責任重大,嘗謂醫家處劑治病,決病家之生,定病家之安危,為醫難,而為病家信賴如斯者更難。且中醫乃博大精深之學,非一門一派,一經一典所能涵概。非勤讀巧思用心於臨床不可,遂肆力於學問,精研古籍,靈素內外難,婦科諸書,當代有關醫事報導,無不津涉啟其,而所研精讀者,《傅青主女科》《婦人規》《婦人大全良方》也務求其大意,通明指歸。
他六十年代早期即在《中醫雜誌》上發表傅青主婦科學術特點之研究文章。七十年代,從事月 經周期及調周法之研究,乃得協和醫科大學葛秦生教授來寧所介紹基礎體溫在臨床套用 之啟發。八十年代至九十年代間,運用調周法,研究不孕不育病症之深層療治,頗有心得。朝天宮有一張姓婦,年已四十四歲,結婚二十載,膝下猶虛,其夫就職他鄉,兩地分居,初不介意,後夫調回金陵已數年,多處求治,未獲寸效。常嘆伯道無兒,深為憂慮,後聞夏師善治斯證,攜婦來診。經診斷則授以補腎調周法,著重經間排卵期療治,即前人所謂“的候”時期,順而施之則成胎矣。服藥一載果然成孕。孕後又見漏紅,多方檢查,得悉合併子宮肌瘤,囑其臥床休息,按補腎和瘀獲效,翌年舉一男。
夏師常謂之,月經頑證,常與月經周期演變失常有關,月經周期之演變,又所以形成節律者,必與陰陽消長轉化之運動變化有關,與天、地、人三者間之生物鐘有關,因而深研易學八卦,提出心—腎—子宮生理生殖軸之觀點,後期又研究易數律,發現陰陽消長轉化運動存在著“7,5,3”奇數律,與“2,4,6”偶數律之運動形式,未病調治,可愈頑證。將其調周法套用於器質性及免疫性不孕症,同樣獲得良好效果。曾有周姓婦,來自金壇農村,婚後七年未孕,趕赴上海,北京等地求診,謂為慢性炎症,免疫抗體陽性所致。歷經中西醫多方療治,前後三載猶未得效,後經友人介紹,來寧求治於夏師,經用調周法佐以疏肝通絡法,服藥八月,始得毓麟,後分娩一女,取名寧玉,以示寧地得玉也。由於調治不孕症卓有成效,被譽為“送子觀音”。他曾多次赴歐美澳洲講學,闡述月經周期與調周法,以其所研究之易數律,頗得海外學者之好評。近年來接受全國帶徒任務,以其大醫精誠之風範,行不言之教,又謂,弟子不必不如師,教學相長,唯盡己之所能,傾囊相授,以啟迪後人。
二.夏師年譜
夏桂成教授自1957年到1958年7月,考入江蘇省中醫進修學校學習,結業時獲“優秀生”稱號。
1958年8月,分配至江蘇省中醫院,即南京中醫藥大學附屬醫院婦科,從事醫、教、研工作。在一定時間內教學任務較重,承擔西醫學習中醫班,中醫學院醫療本科班的教學任務。同時參加《中醫護病學》的編寫工作。
1960年,在青島參加全國首批中醫高等教材《中醫婦科學》編寫工作,即一版教材,承擔月經病的編寫任務。
1964年,在合肥參加全國第二批中醫高等教材《中醫婦科學》編寫工作,即二版教材,擔任總論編寫任務。
1966~1974年,文革期間,參加編寫《常見病中醫臨床手冊》及《中醫學》的編寫工作。以及《中醫學概論》的修改工作。
1975年,被評為主治醫師,講師,參加天牙散引產的科研工作,並獲得衛生部中醫管理局科研獎。
1981年,經國務院批准,參加全國第一批碩士研究生指導工作,先後指導醫學碩士研究生金季玲、談勇、陸啟濱、姚石安、呂春英等數十名。並負責臨床帶教工作。同年參加全國首次中醫婦科學術研討會。
1983年,探討《傅青主女科》調經種子門的腎陰陽論治,載於《北京中醫學院學報》(4):1982,後獲醫院優秀論文一等獎。同年擔任由浙江中醫學院負責的全國首批婦科師資班總論的講課任務。
1984~1985年,接受國家中醫管理局任務負責制訂高等中醫藥院校《中醫婦科學》大綱(即五版教材)並參加教材的編寫。同年參加全國第二次婦科學術研討會,被推選為全國中醫婦科學委會委員。
1986年,被聘為全國中醫婦科第二期師資班(廣州中醫學院主辦)講師。同時參加編寫《中醫各學科復選題》,由江蘇科技出版社出版。
1989年,主編《簡明中醫婦科學》(外文版)上江蘇科技出版社出版。同年晉升為主任醫師。
1990年,逐漸發表月經周期學說。如“運用時象變化規律調治月經周期陰陽盛衰”《上海中醫雜誌》:(3),“掌握時相陰陽規律運用分時分期調周法”《江蘇中醫》:(4)1990:32。前文獲南京市優秀論文三等獎。
1991年,發表“套用基礎體溫治療部分婦科病”《中國醫藥學報》:(6):1991:4,本文獲得醫院優秀論文一等獎。
1992年被批准享受國務院津貼。
1993年,發表“瘀崩之特異性、多樣性、相關性初探”《中國醫藥學報》(3)1993:13,並獲得南京市醫藥科研優秀論文三等獎。主編《簡明中醫婦科學》(外文版)山西科技出版社。
1994年,主編《中醫臨床婦科學》,反應夏氏婦科學術特點和臨床經驗。人民衛生出版社。
1995年,發表“陰陽奇偶數律與月經周期演變的關係探討”,《南京中醫藥大學學報》(2)
1995同年第一副主編撰寫《胎產病輯要》,人民衛生出版社出版。同年赴澳大利亞講學二周,傳播中醫學婦科。
1996~1997年,1997年於《南京中醫藥大學學報》連續發表探討陰陽奇偶數律的文章,如“7,5,3奇數律與女性生殖機能陰陽演變關係”,“7,5,3奇數律師與女性生理關係初探”,均載於。1997年接受全國第二批帶徒任務。
1997年被國家中醫藥管理局批准為全國第二批500名師帶徒導師,指導趙可寧、錢箐、殷燕雲等。
1998~2000年,自1998年5月開始,在《南京中醫藥大學學報》上連續刊登“月經周期與調周法”的文章,接著又連續刊登陰陽奇偶數律及7數律,5數律,3數律師的臨床上運用的文章。1998年赴台灣講學,1999年末2000年初,赴美國講學,2000年底又赴英國、義大利、愛爾蘭等地講學。
三.學術精華
(一)精研臟腑關係,創立心-腎-子宮生殖軸學說
女性健康的性周期活動的建立,按照《素問·上古天真論》中“二七而天癸至,任脈通、太沖脈盛、月事以時下”之說,當月經的初潮來臨,就標誌進入青春發育期。月經來潮,說明性周期的活動開始建立,這一期間持續大約35年至40年左右,到絕經年齡,月經停閉、性周期活動逐漸消失。這段時間,月經的產生是臟腑、經絡、氣血作用於子宮,使之能定期藏瀉的結果。臟腑是人體主要構成部分,為氣血生化之源,而月經主要表現為血氣的流通,定時蓄溢。五腑之中,心主血脈,肝藏血、脾統血,腎藏精,精化血;肺主氣,氣帥血。血是月經的物質基礎,氣是血脈運行的動力,氣血調和,則經候如期。這其中臟腑功能是保障氣血充盛、調暢的根本。概而論之,五臟之中,肝氣條達,定期疏泄,則經候如期;脾主運化、水谷精微得以化生血氣,使血海充盈,則經血有源;腎氣盛、天癸至,促使沖任二脈通盛,心主血脈,主神明,唯有五臟配合,協調氣血,協同沖任、子宮的共用作用以完成女性周期功能活動。夏師尤為注重臟腑功能對女性周期活動的影響,他精心研究臟腑之間關係,通過大量的臨床實踐,認識不斷深入,提出心腎—子宮生殖軸學說,以這一觀點為指導,在更深層次,辨別婦科病症間的特殊性、複雜性,進而把握關鍵,有效地進行治療。
(二)探尋奇偶數律,窮究生殖活動的演變
夏師在觀察月經周期演變及調周法的過程中,運用易學中的後天八卦學說,以探討天、地、人三者間的運動規律及相互影響,對奇偶數律的概念、內容、運用及其奇中有奇、即陽中有陽,偶中有偶、即陰中有陰,上奇下偶、上偶下奇等複雜變化進行了闡述;但尚有一些問題,如奇偶數律的提出、與臟腑經絡的關係、少數反常數律的探討等,也是非常重要的,必須予以闡明,目的在於巨觀結合微觀更好地進行科學推導,預測疾病,掌握防治疾病的最佳時間,更好地發揮中科學的優勢和特色。
(三)揣摩圓運動規律,論證女性周期生物鐘節律
夏師認為提高中醫婦科理論水平,整理髮展其內容,首先重要的是要闡明臟腑經絡之間存在的陰陽五行,以及運動的規律,用太極八卦、奇偶數律、結合婦科月經周期演變的實際,同時結合有關現代科學的認知,如時間醫學、心理學、生物遺傳學、氣象學等,探討傳統理論的深奧含義。近年他運用易學中圓運動的觀點,洞察月經周期演變的規律,建立女性月經周期圓運動生物鐘說,目的在於把握月經周期中演變的生物鐘節律,抓住關鍵時期,更好地發揮中醫婦科調周法的優勢,為診治婦女“未病”獲取最佳的時機和效果。
(四)把握月經周期特點,拓開調周治己病未病之途
月經周期,通常以出血第1日為其開始,兩次月經的第1日間隔時間為一個月經周期(men strual cycle),其長短因人而異,生理狀態下每個女性均有自己規律性的月經周期。夏師自60年代起,即對月經周期及調周法有所認識,70年代中期,受人工周期法的啟迪,開始用中藥進行周期治療,80、90年代通過對調周法運用和探討,不斷加深認識,系統將一個周期分為行經、經後、經間、經前四期,從生理、病理及治療等方面潛心研究,形成了一整套卓有特色的見解。
四.專病論治
崩漏
經血非時而下,或量多如注,或量少淋瀝不淨者,稱為“崩漏”。《景岳全書·婦人規》之所謂“經亂之甚者也”;對應於現代醫學的“功能失調性子宮出血”,系由神經內分泌系統功能失調所引起的子宮異常出血,以無排卵性的青春期,更年期功血為多.功血約占門診病人的10%,國內文獻(1992)不同年齡組的發病率:青春期功血21.3%,圍絕經期功血:59.26%,生育期功血19.44%。
本病多因素體陰虛,或陽盛血熱,導致熱傷沖任,迫血妄行;或先天不足,稟賦薄弱,房勞不節,導致腎氣不固,胞宮失藏,腎陰虧虛,沖任受損;或攝生不慎,傷及脾氣,脾不統血;或七情所傷,沖任郁滯,血不歸經,均可發為崩漏,若經血暴崩,則氣隨血脫,危及生命,是婦科急重之症,或雖勢緩而病延日久,耗氣傷血,陰損及陽,外邪內侵,生濕蘊熱,痰濁瘀結,虛實夾雜,寒熱互見,又成疑難疾患。
歷代醫家對本病高度重視,提出許多治療原則,如《內經》中的急則治其標,緩則治其本;《丹溪心法》中“補陰瀉陽法”;又及李太素的“理氣、降火、升提”多為後世治療崩漏奠定了理論基礎,特別是“塞流、澄源、復舊”三法已成為治崩的基本大法。
現代醫學治崩主要以激素止血、人工周期促排卵,若無效,則以手術破壞內膜,或切除子宮,治療手段單一,療效不穩定,有很大局限性。夏師潛心臨床40餘年,對於本病,從理、法、方、藥諸方面建立起一套完整的辨治體系,搏采眾家治崩之長,尊古而不泥古,同時積極吸收現代醫學關於本病病機的研究成果,獨創了治療崩漏的兩步法,即出血期審證求固,固經止血,血止後補腎調理月經周期的治本之法,以下將夏師對本病的認識及治療經驗作一介紹。
夏師認為腎虛為本病的根本原因,腎虛精虧無以涵養心肝,心肝氣鬱化火,下擾子宮血海,經血非時而下,或心肝氣鬱影響胞脈胞絡氣血運行及正常經血的排泄,胞宮瘀血,因之而生;陰虛及陽,陽虛失煦,氣化失職,亦能致瘀;陽虛之後,火不暖土,脾胃不和,氣虛則攝納乏力,血失統攝,加劇子宮出血。病變過程中產生的病理產物有:瘀、火、濕,從而引起熱、瘀、虛三者之出血。
夏師指出血熱、腎虛、氣虛、血瘀之間常存在相互影響、相互兼夾的複雜情況,應注意辨別。對此夏師提出三點見解:第一,臨證極少見單純由脾失健運、脾不統血而致崩漏,而多見於大出血後,氣虛不能攝血,加劇病情,故氣虛、脾虛為本病的繼發性因素。第二,在腎虛夾瘀中至關重要的病理產物是膜樣瘀結,其形成與腎中陰陽俱虛,無以達重,脂膜有增無化,日久結而為瘀,使得一方面瘀結占據血室,好血不得歸經,而加重崩漏不止,另一方面,亦影響子宮沖任的水液代謝和輸化,故膜樣瘀結多為脂膜、血瘀、濕濁三者結合,造成病證的反覆發作和頑固不愈。第三,子宮應藏反瀉乃作崩漏。心腎之氣通而下達,胞脈胞絡暢通,子宮即行瀉之功,心腎交合,氣不下達,子宮行藏之功,一旦藏瀉失其常度,子宮通過反饋作用,亦能促動心腎之間交合升降。表現為神經精神的異常,如煩躁失眠,烘熱激動等。
1.青春期崩漏的辨治
青春期的崩漏有室女的生理病理特點。茲將夏師經驗歸納為如下幾點:
(1)清補通澀各相宜
歷代醫家多尊《內經》“陰虛陽搏”之說,全國中醫婦科第4次大會,宗卓敏等在調查了93例青春期功血的病因病機後,也認為陰虛火旺是主要的原因,因而力倡清熱止血,然而療效並不理想,夏師認為陰虛火旺只是本病病機的一部分,一味滋陰清熱,不免以偏蓋全,故還應詳辨有無瘀結。夏師認為無瘀或少瘀之崩主要原因在於陰虛不能涵養子宮及有關脈絡,以致子宮失藏,脈絡呈現脆性,是以出血,火旺迫之出血增劇,當滋陰清化,固澀其流。有瘀之崩乃因陰虛及陽不能支持任沖以司子宮經血之通達,鬱結而成瘀,因瘀致崩。陽氣既約,勢必涉及脾胃,以致脾胃不和,甚或導致濕濁內阻者,則滋陰有礙脾運,養血反助其濕,此當法隨證變,滋清法中以通利為主,兼調脾胃。
①陰虛火旺,胞脈失養:證見出血量多或特多,是持續性出血,色鮮紅有小血塊,或無血塊,頭昏煩熱,口渴,小便黃、大便艱,舌苔黃、質紅、脈細數或芤數,治當滋陰清熱,固澀止血。方取固經湯重用炙龜腹甲合二至丸。藥用炙龜腹甲(先煎)30克,女貞子、旱蓮草各25克,大黃炭6克,大小薊、生地、失笑散(包煎)各10克。另服雲南白藥,每次0.5克,1天3次。或者血安片,每次4~6片,每日3次,上述湯劑可改為每日2劑,每隔4小時服藥1次,儘快止血,轉用補腎調周法。
[病案舉例] 萬某女15歲初經來潮2年余,月經推後,甚則閉經,經行則量多如注,持續性出血,色鮮紅有血塊,腹不痛,臥床之後出血稍減,每至午後或入晚,出血尤甚,頭暈腰酸,面乏華色,測BBT呈單相,出血時基礎體溫反有升高,心情煩躁,夜寐亦差,脈細弦數,舌質偏紅,邊有瘀點,顯屬肝腎不足,陰虛火旺,夾有血瘀,治當滋陰固經為主,佐以清化,方取固經湯合二至丸加味。炙龜版(先煎)30克,生地、炒黃柏、大小薊、炒川斷、白芍、椿根白皮各10克,女貞子、黑旱蓮各20克、失笑散(包煎)、牡蠣(先煎)、茜草各15克,另吞雲南白藥,服藥5劑,出血減少,煩躁睡眠有好轉,再服原方7劑,經血始淨,淨後從補腎調周治之。
②陰虛濕熱,因瘀致崩:證見出血量多或淋漓不淨,陣發性出血,偶亦見崩沖,色紫紅或鮮紅,質粘稠,有較大血塊,頭暈,煩熱口渴,腰酸尿黃,大便乾結,舌紅苔黃膩,邊有紫瘀點,脈弦數,治當滋陰清熱,化瘀利濕,或佐以健脾通利,方取固經丸、加味失笑散,用炙龜板(先煎)30克,黃柏、椿根白皮、大小薊、川斷、赤白芍各10克,苡仁、墨旱蓮各20克,失笑散(包煎)、茜草、馬鞭草、益母草、茯苓各15克。臨床上如兼脾胃虛弱者,去黃柏、墨旱蓮,加炒白朮、焦山楂各10克,陳皮、六曲各6克,黨參15克,另加服三七粉,每次1.5克,每日2-3次,儘快止血。
(2)補腎調周促發育
夏師以補腎重建月經周期為治本之法雖屬前人“復舊”的範疇,但有其全新的內容。青春期乃女性生殖器官的發育時期,腎氣未充是導致崩漏的根本原因。因此要鞏固止血效果,必須套用補腎調周法,建立陰陽消長的月節律,促進子宮發育,以司正常的藏瀉才有可能。
夏師認為補腎調周,重在滋陰養精。因為一般調周,是按月經周期中陰陽消長轉化所反映出的四期生理所制定的,而崩漏已無周期,重點在於經後期,即陰長期的治療,及至關重要的經間排卵期的促轉化。崩漏患者的經後期,常常較長時間停留在經後初期,或者中時期,陰精不能持續滋長,不能重陰轉陽。夏師經驗:經後初期,用歸芍地黃湯合二至二甲,隨著周期的後移,經後中末期加入補陽的藥物,如菟絲子、肉蓯蓉、紫河車等,接近排卵時,還應再加入適量的鹿角片,仙靈脾等。不僅有利於提高陰精水平,而且亦有利於陰陽間的轉化。經間排卵期是短暫的,子宮行短暫的開放,氣血活動明顯,治療上,可用經後中、末期的滋陰補陽方藥中加入當歸10克,川芎6克,紅花5克,或結合複方當歸注射液肌肉主射,以促進絪緼期的到來。
初潮3年內的崩漏患者,婦查子宮幼小,補腎調周講究4期用藥,以及心腎子宮合治,可用夏師驗方育宮湯,藥用柏子仁、丹參、淮山藥、乾地黃、紫河車、川斷、菟絲子、當歸各10克,茺蔚子15克,琥珀3克。另外可加炙龜版(先煎)、肉蓯蓉、黑魚、茜草等,其中茺蔚子用義甚妙,取其促進子宮肌收縮運動,俾補而不滯。患者形體消瘦,氣火偏旺者,可常服烏雞白鳳丸、六味地黃丸滋陰養血藥,稍佐河車片、或胚寶,使其腎氣盛,天癸充,沖任流通,子宮藏瀉有時。
(3)心肝脾胃兼顧及
脾胃不足多為繼發因素,但常倒果為因,加重崩漏。夏師統計發現約60%的病例涉及脾胃虛弱,故常用益氣健脾藥佐助滋陰清化劑增加子宮歸藏納的作用,達到補氣攝血的目的。夏師認為重用黨參、白朮,止血較佳;黃芪、茯苓應在止血後使用,生化氣血較優;對於脾虛濕聚,郁久化熱者要結合燥濕利濕,或清熱滲濕,藥如陳皮、谷麥芽、焦山楂、苡仁、碧玉散、煨木香等。經後期多以參苓白朮散加入女貞子、炙龜版、制黃精等;經前期補陽為主,補中益氣湯加入川斷、菟絲子、鹿角先補脾助陽,促進陽長。
夏師謂此期患者多為中學生,學業繁重,用腦過度,精神緊張,往往涉及心肝,心肝氣火偏旺,雖然沒有更年期明顯和複雜,畢竟對腎陰虛、脾胃不和有影響,因此,在調理脾胃法中,不能忽略寧心疏肝的治法,而且對子宮的固藏,亦大有好處,用藥常選合歡皮、鉤藤、娑羅子、玫瑰花、炙遠志、炒棗仁、荊芥等,此外心理疏導,減輕學習任務,保持充足睡眠,非常重要,否則將大大影響出血和調周的主要治療措施。
2.圍絕經期崩漏的辨治
圍絕經期崩漏病理複雜,證型錯雜,病程偏長,臨證上常可見不同的證型,甚至相互對立的證型,可以同時存在。這一時期的患者具有生理、病理、心理的特殊變化,而且子宮肌瘤的發病率在此時期較高,更增加本病辨治的複雜性。
(1)虛實標本當權衡
瘀崩是這一時期的重要特徵,在腎陰不足,或腎陽偏虛的整體病變的影響下,瘀結向乾性或濕性方面轉化。如腎陰虛,常為津液、水濕不足。而腎主五液,五液虧少,增厚的脂膜與血瘀就漸趨於乾性化。如脾腎陽虛,肝氣鬱結,水濕頗甚,膜樣瘀結趨於濕化。
①陰虛熱瘀證,證見出血量多,有較大血塊,陣發性出血,午後或入晚尤劇,或久漏不愈,色紫紅有血塊,小腹作脹,偶有作痛,並伴頭昏頭疼,胸悶煩躁,夜寐不熟,口渴咽燥,腰腿酸軟,大便乾結,小便黃赤,苔黃質紅,脈細弦。治當滋陰清熱,化瘀止血。標本兼顧,通澀並施。方選固經湯、四草湯、加味失笑散。藥用炙龜版(先煎)15克,炒黃柏10克,制香附9克,椿根白皮10克,馬鞭草30克,茜草15克,黑當歸10克,赤白芍各10克,失笑散(包煎)10克,血見愁10克,炒川斷10克。另服參三七粉,或雲南白藥,每日2劑,每隔2小時服藥一次,務求儘快控制出血。
[病案舉例] 蘆某某女 48歲 近一年來月經失調。經行淋漓不淨,有時崩衝量多,經用丙酸睪丸酮、催產素及止血藥後,出血減少,常需月余始淨。此次適值經行第三日,量多陣下如崩沖,色鮮紅有較大的血塊,用止血劑後出血未已,伴有頭昏頭疼,胸悶煩躁,口渴咽燥,夜寐甚差,腰腿酸軟,大便乾燥,小便色黃量少,舌質偏紅苔黃,脈弦細滑數。證屬陰虛血熱夾瘀,治當滋陰清熱,化瘀止血。方取固經湯、四草湯加減。藥用炙龜板15克(先煎),炒黃柏、赤芍、白芍、黑當歸、椿根白皮、炒川斷各10克,馬鞭草、鹿含草各30克,大小薊各10克,鉤藤15克。另吞雲南白藥,藥服五劑,出血大大減少,轉從滋腎調肝,加入二至丸,10餘日即淨。之後囑服杞菊地黃口服液、烏雞白鳳丸善後。
②陽虛血瘀或夾濕熱證,多見於崩漏反覆發作的中後期,或素體脾腎陽虛的早中期。證見出血量多色淡紅有血塊,小腹作脹,亦呈陣發性出血,伴有頭暈腰酸,面色晄白,神疲乏力,氣短懶言,胃脘痞脹,納食甚差,形體作寒,大便易溏,舌苔白膩,舌質邊紫,脈細濡。夏師稱之為“虛寒性崩漏”。《金匱要略》用濕經湯,明清後側重溫補奇經,夏師則主張溫補脾胃而化瘀濁,選補氣固經丸、人參鹿茸丸,加味失笑散等加減之。藥用:黃芪12克,黨參、炒白朮、茯苓各10克。煨木香、砂仁各5克,炒川斷10克,鹿角霜10克,炮黑姜3克,陳皮6克,補骨脂10克,失笑散10克(包煎),茜草15克,血見愁10克,艾葉6克。必要時加服震靈丹。每次4克,一日2—3次。另煎紅參湯送服。
[病案舉例] 王某某 女 48歲一年來月經衍期,行經延久不止,量時多時少,多則崩沖,色淡紅有血塊;少則淋漓,色紅夾血塊,小腹隱痛。迄今將2月未淨,量仍多,腰臂酸楚,足膝冷感,下肢浮腫,頭暈目眩,心慌氣短,納食不馨,倦怠無力,夜寐夢多,自汗便乾,但有時溏薄。曾經婦科檢查,未發現異常。幾經中西藥物治療,效不應手,轉用丙酸睪丸及催產素,血仍未止。再服婦康片,胃脘不舒,噁心泛吐而間斷。來我院門診。按脈細弱,尺部尤顯,舌有瘀斑,面色晄白,目窠浮腫。可見脾腎兩虛,夾有血瘀。病久則奇脈虧損,陰血大耗,非虛實兼顧,不足以療此疾,方取歸脾湯、膠艾湯、加味失笑散進退。藥用黃芪、黨參各15克,白朮、茯苓神各10克,煨木香5克,合歡皮10克,炒川斷、杜仲、阿膠珠各10克,艾葉炭9克,失笑散15克(包煎),黑當歸、赤白芍各10克,服藥五劑,另吞震靈丹,每次4克,一日二次。複診時崩漏已止,納食稍馨,余症同上。治療從前方去失笑散、陳膠珠、艾葉炭、赤芍,加入龜板、乾地黃等善後,另囑交替服人參鹿茸丸、金匱腎氣丸等。崩漏基本控制,諸證亦除,病遂告痊。
(2)臟腑寒熱辨分明
夏師認為更年期所有的病證,寒熱錯雜者較為多見。更年期崩漏原始病因在腎水虧虛,進而水不涵木,心肝失養,相火妄動,另一方面陰精衰竭,損及陽氣,腎陽虛則脾陽亦有所不足,加之肝鬱之後克伐脾胃,故臨床上可見上熱下寒和肝熱脾寒兩種情況。
①肝熱脾寒證,見出血量多,色紅或淡紅,無血塊或有小血塊,腹不痛,伴有頭暈煩熱,胸悶急躁,夜寐不佳,胃脘痞痛,喜熱按,腹脹腸鳴,大便溏泄,舌質紅,苔白膩,脈細弦少力。本證中肝經鬱火,脾胃虛寒並存,清肝加劇虛寒,溫中促動肝火,因此挑選清肝溫中方藥時,不宜影響對立一方的病情,亦有所側重,如越桃散,丹梔逍遙散合理中湯等,亦可先清肝,血止後轉入溫脾為主的先後分治法。藥用黑山梔9克,炒丹皮10克,勾藤15克(後下),黑當歸10克,苦丁茶10克,鹿含草30克,黨參15克,炒白朮10克,炮黑姜6克,砂仁4克(後下),陳棕炭10克,茯苓、茯神各10克,陳皮6克。
[病案舉例]池某某 女48歲 患者系更年期崩漏,而又兼更年期綜合徵。證見崩漏量多,始則色紫紅有血塊,繼則色淡紅無血塊。腹不痛,每次出血之前常見頭昏頭痛,煩躁內熱,或時烘熱出汗,激動流淚,夜寐不佳,甚至失眠;但又見面目肢體浮腫,納谷不馨,神疲乏力,脘腹痞脹喜熱按,大便溏泄,苔黃白稍膩,脈細弦數。顯繫心肝鬱火,脾胃虛寒。但多次運用加味歸脾湯治療,雖獲小效,終不理想者,緣由加味歸脾湯清肝之力不足,施於出血末期則可,而出血國中期時未免有杯水車薪之感。故出血初期以清肝為主,重用丹梔逍遙散,但脾胃之虛寒又不得不顧。理中湯小其制。藥用黑山梔10克、丹皮炭10克、苦丁茶10克、鹿含草30克、勾藤15克(後下),紫貝齒10克(先煎),黑當歸10克,炒白芍10克,黨參10克,炒白朮10克,連皮茯苓10克,炮姜3克,陳皮6克,炒川斷10克。服藥後出血已少,轉用加味歸脾湯、防己黃芪湯等,著重心脾虛寒論治,下次仍如法施治,連續四個周期,病情穩定,健康恢復,工作正常。
②上熱下寒證,心肝鬱火,腎陽偏虛並存,證型矛盾、複雜,亦是更年期崩漏較為常見的證型。證見月經周期紊亂,或則量多如沖,或則淋漓不淨,色紅質粘,或色淡紅無血塊,伴有頭暈頭痛,血壓偏高,胸悶煩躁,口渴咽燥,烘熱汗出,心悸失眠,面浮足腫,小腹脹滿,小便頻數,或小便清長,腰腿酸軟,形寒肢冷,舌質淡紅,苔黃白膩,脈細弦。夏師以滋陰助陽,清肝寧神為主。方選二仙湯或震靈丹加清心肝之品,藥雖有寒有溫,但各侍其主,各歸其經,並無相反相畏之虞,夏師常以仙靈脾、仙茅、巴戟天、鹿角膠、菟絲子、川斷,專入腎經,升命門之火,以勾藤、丹皮、鹿含草、黑山梔、苦丁茶、紫貝齒、合歡皮,清心安神,平肝潛陽。
[病案舉例]劉某某 女 45歲 患崩漏及眩暈已2年,據述每將出血之時,均有頭暈欲仆之象,並伴胸悶,煩躁,噁心泛吐,心悸失眠,烘熱汗出,便艱尿黃,腰膝酸楚,出血時量多如沖,色紅或有血塊,5—7天后轉為淋漓,色淡紅,無血塊,兩足冰冷,形體畏寒,尿頻,尿多,午後跗腫,舌質紅,苔黃白膩,脈細軟或細弦。經用丙酸丸、催產素、婦康片後出血雖有好轉,但停藥後出血依然,加服降壓片,血壓下降而諸症未,不得已,來我院門診。再三考慮,病屬上熱下寒,其下寒者確係腎陽偏虛,但陰亦不足,無以涵養心肝,心肝氣鬱化火,復加煩惱激之,則陽火上亢生風,風陽上鏇,有升無降;又慮崩沖如不控制,下元更虛,虛則更逆,逆則益升,厥脫至矣。故急擬補腎固沖,溫斂其下,熄風靜陽,清降其上。取二仙湯、震靈丹及勾湯加減之。仙靈脾、鹿角膠、續斷、赤石脂、炙烏賊骨各10克,仙茅6克,勾藤(後下)、炙龜板(先煎)、紫貝齒(先煎)各15克,女貞子、墨旱蓮各10克,佛手片6克。藥後血少,續服五劑血止。邇後經行,仍按此法調治3月,平時囑服杞菊地黃丸合五子補腎丸,崩漏基本痊癒,血壓穩定,諸證漸平。
3.崩漏癥瘕多同病
圍絕經期崩漏,多兼症瘕疾患。子宮肌瘤病屬癥瘕,多屬氣滯血瘀,但臟腑失調,氣血虧虛,陰精不足也是重要原因。《中藏經》早有論述:積聚症瘕,皆五臟六腑真氣失而邪氣並,遂乃生焉。”夏師結合臨床,提出子宮肌瘤之崩漏多從血瘀論治,亦應考慮到氣陰的問題。虛瘀同調,著重化瘀乃是控制出血,提高療效的所在。
①子宮肌瘤血瘀證,常表現為經行量多,或淋漓不斷,色紫紅或紫黑有血塊,小腹作痛,平時或有白帶量多,色黃質粘膩有腥味。婦科檢查:子宮增大或為孕50天大小,或如孕2—3月大。硬而不規則。如屬黏膜下肌瘤,需通過宮腔鏡檢查,或子宮碘油造影才能發現。舌質紫黯,或有紫點,苔正常,脈沉澀。治當化瘀止血,稍佐扶正。方選加味失笑散合舉元煎,或震靈丹合舉元煎。藥如:黑當歸、赤白芍各10克,炒五靈脂10克,炒蒲黃6克(包),花蕊石10克(先煎),炙乳沒各6克,炒續斷10克,血竭6克,黨參10克,白朮10克,茯苓10克,陳皮6克,炙甘草6克。如兼心肝鬱火,證見頭疼,煩躁,口渴,舌紅,加黑山梔、炒丹皮各10克,荊芥6克,鹿含草30克。如兼有脾腎虛寒,證見腹脹便溏,腰酸形寒,脈細濡者,加赤石脂、禹餘糧各10克,炮姜6克,鹿角霜10克。
[病案舉例]趙某某 女 44歲 患者月經先後無定期,經行量多腹痛三年。近一年來經行量多,五天后轉為淋漓不淨。伴有腹痛腰酸,頭昏神疲,胸悶心悸,口乾目澀,舌淡苔薄膩質紫,脈象細弦。血常規:RBC:2.72×10 12/L,Hb:83g/L;婦科檢查:“宮體增大如孕40~50天大小、質硬、表面高低不平,左前壁均突起感,後壁沉重感”;B超:“內部光點分布欠均,內可見多個境界不清的光團,其中一個1.3×0.9cm 2印象為子宮肌瘤可能”。適值經期第二日,量中等,色暗紅夾血塊,腰酸腹痛明顯,不得不予以扶正化瘀,方選加味失笑散加入補腎益氣之品,藥用:黑當歸10克,赤白芍各10克,五靈脂10克,蒲黃6克(包),制香附9克,玄胡10克,制乳沒各6克,續斷、黨參、白朮各10克,陳皮6克,丹參10克,藥服6劑。經行第2日下午至第5日依然量多,但較以往為少。七天即淨,之後轉予補腎為主,稍佐益氣養血化瘀消結,取歸芍地黃湯合活絡效靈丹加入黃芪、太子參、枸杞子治之。前後治療3月,崩漏好轉,周期建立,繼續從月經量多、痛經之子宮肌瘤調治。
②崩漏反覆不止,日久耗傷氣陰,可轉為“子宮肌瘤兼虛證”。證見量多,色紫黑有血塊,小腹作痛,頭暈耳鳴,心悸失眠,神疲乏力,面浮足腫,腰腿酸軟,舌質花裂,邊有紫點,脈細澀或虛大。治當補氣養陰,化瘀止血,方選歸脾湯、固經湯、加味失笑散等,藥如:黃芪、黨參、白朮、茯苓、合歡皮、炒五靈脂各10克,炒蒲黃、血竭、煨木香各6克,血餘炭10克,炙龜板15克(先煎),椿根白皮、炒續斷、墨旱蓮各10克。夏師體會子宮肌瘤反覆出血,未有不氣血兩虛者。但更年期由於陰精漸虛,子宮沖任失於涵養,故婦科檢查子宮肌瘤質地硬,脆性增強,因而極易出血,務必在補氣化瘀法中照顧及此。同時不宜使用當歸、川芎、丹參及益母草、炒枳殼等收縮子宮及易致出血增多的藥品。如必用之,須炒炭,取其止血作用。
縱覽夏師關於本病的辨治,其博古研今的治學特色貫徹始終。夏師以腎陰不足為崩漏基本病因的思想,無疑來自《素問》及《東垣十書》;其關於血瘀致崩的認識應與《千金要方》、《血證論》的理論密切相關;所創“膜性瘀結”理論則是受到朱丹溪“脂膜源自全身”的啟發。他獨創性的提出一系列新概念,如“子宮的反饋作用”、“子宮脈絡的脆性”、“膜性瘀結”、“瘀崩的特異性、多樣性、相關性”等,都是在深研中醫理論基礎上,結合西醫學知識,並融匯於醫療實踐中、不斷總結出來的經驗。
原發性痛經
痛經指女性月經期前後或在經期間,出現周期性下腹部痙攣性疼痛、常痛引腰骶、痛劇昏厥,或者行經末期經淨後短時期內小腹墜痛隱痛,影響日常生活者。其中經過詳細婦科臨床檢查,未發生器質性異常者,稱為原發性痛經,亦謂之功能性痛經。
原發性痛經是青春期婦女中最常見的婦科疾患之一。發病率達30—50%,其中大約10%左右的患者由於月經的疼痛,難以正常工作和生活,因而診治原發性痛經對改善女性個體健康,提高工作效率、生活質量、有著重要的意義。
痛經之症,前人稱“行經腹痛”,最早記載見漢代《金匱要略方論·婦人雜病脈證並治》:“帶下,經水不利,少腹滿痛,”之中;至宋·《婦人良方大全·調經門·月水行止腹痛》列出治療痛經方溫經湯,並責之“風冷之氣客於胞絡,損傷沖任之脈”所致。後來《丹溪心法·婦人》指出痛經有經行作痛、經後作痛分辨虛實。直至明、清時期《景岳全書·婦人規·經期腹痛》,對本病辨證作了較系統的論述,接著《宋氏女科秘書》、《傅青主女科》、《醫宗金鑒·婦科心法要訣》等對本病治法及方藥作了大量的探索。夏師縱貫前人對本病發生的認識,結合現代醫學有關原發性痛經可由子宮發育不全、子宮屈曲、宮頸管狹窄、子宮內膜脫落、不良體態姿勢、體質因素、變態反應狀態及精神因素等原因所致,認為這與前人所提出的先天賦稟不足,後天風冷、寒濕、氣滯瘀阻胞宮致使經行腹痛頗相謀合。
有關痛經的病因病機,夏師則認為,本病起於初潮後,起初即痛經或行經1—2年後出現嚴重症狀,按照《內經》中女性生長發育的階段特點,此時正應是腎氣盛、天癸至的時期,若經行疼痛、勢必首先要考慮腎與天癸系統的功能。《聖濟總錄》中論“室女月水來腹痛”中說“室女月水來腹痛者,以天癸乍至,榮衛未和、心神不寧、間為寒氣所客,其血與氣不流利,致令月經結搏於臍腹間,癘刺疼痛。”這一論說闡述初行經時期,天癸剛至,心腎坎離之間尚未達到正常的調濟水平,寒凝胞脈,致使氣血失暢,發為腹痛。究其原因,多由稟賦不足、素體薄弱、腎氣欠盛、子宮發育不良、宮頸管狹窄,以致經血排泄困難,不通則痛。
當然由於氣血的運行不暢所致“不通則痛”,因此治療痛經著眼於“通則不痛”,無可非議,但是在臨床實踐過程中夏師注意到發生疼痛劇烈,以致暈厥者,除不通則痛外,還與心肝的因素有關。《素問·痛機十九條》並說“諸痛瘡瘍,皆屬於心”。說明一切疼痛,均與心腦神明有關,反過來說,心腦神明是主感疼痛的臟腑,且血脈亦屬心之所主,胞脈屬心而絡於胞中,行經而腹痛,胞宮和胞絡、胞脈發生痙攣收縮,受到心腦神明的直接影響。《金匱要略·心痛短氣病脈證治》“失脈當取太過不及……所以胸痹心痛者,以其陰弦故也。”《金匱要略·腹滿寒症宿食痛脈證治》“寸口脈弦者,即脅下擬急而痛”,可見《金匱要略》以陰弦即尺脈弦,或小口脈弦者均主痛,弦脈者,一般屬於肝脈,說明疼痛與肝有關,夏師在臨床亦常告誡我們,痛經患者尤其是疼痛劇烈者脈象出現弦象,或者弦緊,或者弦而不暢。由此可見氣血不通失暢,脈絡包括子宮雖收縮不伸,甚則痙攣狀收縮,再加上心肝因素的影響,從而發生疼痛。甚則暈厥。目前臨床上常有青春發育期女子,由於學習緊張、考試精神負擔,常招致心情壓抑,加上月經初潮、心理不適,加重情緒之煩惱,或抑鬱或恚怒,均致氣機郁滯,血行不暢,沖任氣血運行受阻,經血難以正常下泄發而為痛。
若因久居陰濕之地,或初行經攝生不慎感寒淋雨,貪涼飲冷,或遷居寒冷之地,寒濕傷於下焦、客於胞宮,以致寒凝經血、血行失暢,不通則痛。前人論痛經多責之風冷客於胞絡沖任。如《婦人大全良方·卷之一》寒氣客於血室,血凝不行,緒積血為氣所沖,新血與故血相搏所以發痛。《素問·舉痛論篇》“岐伯曰:寒氣客於脈外則脈寒,脈寒則縮卷,縮卷則脈絀急,絀急則外引小絡,故卒然而痛,得炅則痛立止”。後世注釋家認為縮卷即收縮不伸,卷者曲也,絀急即捲縮如縫連也,也即是痙攣狀,炅者,熱也。明確地說,即感受寒涼後大小脈絡出現一種收縮痙攣狀態,是以發生疼痛經。
若平素氣血不足,或母體妊育之時,胞宮內營養欠缺,致成虛弱體質,抑或幼年大病、重病,氣血虧損,沖任胞脈失養,不榮而痛,正如《景岳全書·婦人規》所曰:“凡婦人經行作痛,挾虛者多,全實者少。……然有氣血本虛,而血未得行者,亦每拒按,故於經前亦常有此證。此以氣虛血滯,無力流通而然。”
夏師認為,導致以上諸種病變,關鍵還在於腎虛與陰陽消長轉化,特別陽長至重這一方面有所失調,再加上心肝等因素,以致痛經發作有一定頑固性。
原發性痛經臨床特點,他認為:
①發生於排卵周期,初潮或此後6~12個月發病;
②每次痛經通常多在經潮後發生,最早在經前12小時出現,疼痛持續48~72小時;
③疼痛多呈痙攣性,位於恥骨聯合上,可放射至腰或大腿內側;
④婦檢無陽性體徵。
原發往痛經的辨證,頗為重要,圍繞疼痛與經血的關係,進行具體的分析,夏師認為痛經辨證的要點,主要從以下幾個方面著眼。
1.從疼痛的性質、程度上分析,如脹甚於痛,時痛時止,乃氣滯為主;痛甚於脹,持續性抽掣性痛、陣發往劇痛、乃血瘀為主;刺痛多為瘀熱證,少數可能為寒瘀證,甚者血虛證;跳痛乃熱瘀交阻,注意有無炎性病灶存在;絞痛、收縮痛,多為寒瘀證;綿綿隱痛、空痛、攣急性痛,按之疼痛減輕者,均為虛證;少腹及腰部酸冷性痛,喜熱按者,多為寒濕證;灼熱性痛,得熱痛劇者,多為熱證:下墜性痛有虛有實,經行初期見此多為實,但常是本虛標實證,經行後期見此多為虛證。但臨床上極為複雜。如小腹脹痛劇烈,按之減輕,經行將淨,墜痛劇烈,按之無益,這些均為虛實夾雜證,絕大多數屬於腎虛血瘀證,因此,不可拘泥於“經前經期痛屬實,經後痛屬虛,疼痛劇烈拒按者屬實,疼痛較輕喜按者屬虛”之說
2.從疼痛發生的時間上分析,經前小腹脹痛多屬氣滯,行經腹痛多為血瘀,經淨後腹痛多從虛論。但是經期腹痛,還有初、中、未(或稱後)三個時期的區別.行經第一天或者涉及第二天疼痛劇烈者,除因生理異常或宮體前後屈曲,經血不易排出外,一般作血瘀論治,行經第2~3天疼痛劇烈者,血瘀較重,與腎陽脾氣之不足有關。行經末期,或稱後期,疼痛一般較輕,就可作虛證論治。
3.從疼痛發生的部位上分析,一般來說小腹部是子宮所居之地,經期發生疼痛:必與子宮血瘀有關;兩少腹脹痛又與肝鬱氣滯有關;腰部疼痛,大多與腎有關;陰部、少腹部及乳房部抽掣痛,前人謂之吊陰痛,又必與肝腎有關,至於牽引腰骶、臀部,上沖胃脘等處疼痛,亦當從有關經絡臟腑所在部位分析。
4.對一些無明顯病因的原發性痛經,經治而療效不明顯者,還須作基礎體溫測量、陰道細胞學塗片檢查雌激素水平、子宮內膜活檢及內分泌測定、以進一步明確有無內分泌功能障礙,而有助於陰陽氣血的辨證。有條件的地方可檢驗前列腺素,結合辨病論治,更能提高療效。
本病治療以止痛為核心治療,因其病理機轉的虛實兩端,實則不通則痛,採用溫通法,得溫則行,寒得溫則散,瘀得溫則化之,所以溫通為治痛經常用大法、其次止痛之法,夏師認為其一宜溫,血得溫則行,得寒則凝,欲其通也,必須溫之,首選之藥如肉桂、艾葉、制附片、炮姜、吳茱萸、小茴香、川芎等。其二止痛,凡活血化瘀藥,如大黃庶蟲丸,用蟲類藥化瘀止痛,還有三七、血竭、石打穿等均屬此類;再是理氣止痛,如乳香、沒藥、延胡索、五靈脂、,石打穿、景天三七等止痛之品;其三鎮靜,前人曾有“諸痛瘡瘍,旨屬於心”之說,因此疼痛與心神關係極為密切,凡心情緊張、恐懼,對疼痛敏感者,其痛必劇,因此安定心神,藥用鎮靜,亦為要著,如鉤藤、紫貝齒、青龍齒、琥珀、延胡索等重劑皆有此效,宜加入痛經方中;其四降低前列腺素含量,緩兵之計解子宮痙孿性收縮,才能真正地緩解痛經。根據臨床觀察,延胡、乳香、沒藥、鉤藤、琥珀等所以能止痛,還包含著有程度不同降低前列腺素的作用。
痛經偏重於寒濕者,可用《醫宗金鑒·婦科心法要訣》之吳茱萸湯加味,藥用吳茱萸、川桂枝、當歸、赤芍,細辛、、藳本、乾薑、防風、木香、炙乳沒等,痛劇者屬加入全蠍、蜈蚣等品,肝經鬱火證一般套用《傅青主女科》宣郁通經湯而臨床上因其疼痛劇烈者,常加入金鈴子散,即金鈴子、延胡索等,如小腹冷感者。反佐肉桂或吳茱萸輕量。虛證性痛經,就臨床來看、主要兩個方面:一是陰血虧虛,脈絡失養,宜重用歸、芍,加少量甘草;二是陽虛氣弱,出現氣虛壅而不暢,在溫陽補氣的前提下加木香、,延胡索即可;如屬氣虛下陷之墜痛者,黃芪,黨參必須重用,稍稍加入柴胡、升麻之類。
治療原發性痛經,夏師認為服藥時間頗為重要。經間排卵期及行經期是月經周期中兩次重要的轉化時期,適時用藥,收效較好。尤其是經間排卵期服補腎調氣血藥極為重要,如能使功能恢復正常,將大大減輕行經期的腹痛。
臨床他對原發性痛經具體證治方法是:
(1)腎虛瘀證:當見有月經後期,經量少,經色紫紅有血塊,經行期第一日腹痛劇烈,伴腰酸膝軟、小便清長、初經後即有月經不調史,舌質偏紅、苔白、脈細弦等症狀,治用化瘀止痛,補腎通絡法;痛經發作時,用艾附暖宮丸(《仁齋直指》)加減,藥如艾葉6克、香附10克、吳萸6克、川芎5克、赤芍10克、官桂5克、炒五香脂10克、炒玄胡12克、石見穿10克、枳殼12克、益母草12克、路路通12克。月經乾淨後,以補腎育宮湯加減,炒當歸10克、炒白芍10克、淮山藥15克、熟地10克、川斷10克、菟絲子10克、紫河車10克、茺蔚子15克、川芎6克、肉蓯蓉6克、柏子仁10克;由月經乾淨後7天服至經前3天停用。若伴胸脘不舒,納谷欠佳,去熟地、山藥,加用廣鬱金10克、蘇梗10克、陳皮10克;小腹空墜、隱痛不已去柏子仁、熟地、加黃芪10克蓋母草15克。
(2)氣滯血瘀證:當見有行經落後、量不多,色紫紅或紫暗、有小血塊、經前小腹作痛,脹痛或重墜感明顯、拒按,胸悶乳脹,煩躁或抑鬱,口唇紫色,脈細弦,舌苔薄黃。治用理氣疏肝,化瘀止痛法。對偏於氣滯,用加味烏藥湯加減,烏藥10克、制香附10、克炒玄胡10克、青皮10克、當歸12克、赤芍10克、川牛膝10克、廣木香6克、枳殼10克、炒五靈脂10克、山楂12克。偏於血瘀,以膈下逐瘀湯加減,當歸10克、赤芍10克、川芎5克、延胡10克、五靈脂10克、桃仁10克、紅花10克、烏藥、青皮10克、制香附10克、炒玄胡10克、枳殼10克、丹皮10克、甘草3克。經前3天、至經期,水煎分服,每日1劑。若頭痛眩暈加白蒺藜10克,勾藤15克;肝鬱脾虛便者去當歸,加炒白朮10克,炮姜5克。子宮過度後傾後屈,經血難以順利排出致痛者,服藥同時每日採用膝胸臥位1—2次,每次15分鐘,以糾正子宮位置,減輕痛經程度。
(3)寒濕證:即有月經落後而至,經量少,色紫暗、夾有血塊,一般於行經第一天小腹陣發劇痛,得熱則舒,形寒怕冷,關節酸痛,舌苔白膩,脈沉細。用溫經散寒,活血止痛法治之;方選:少腹逐瘀湯加減,藥用吳萸6克、炒當歸12克、川芎6克、黨參10克、肉桂6克、炒玄胡12克、艾葉6克半夏10克、阿膠9克、炒赤芍10克、生薑3克、炒五靈脂10克。經前經期水煎水服,每日1劑。如有胸脅脹痛加柴胡6克,青陳皮各6克,枳殼10克;關節酸痛加川桂枝5克,制附片6克,雞血藤20克。
(4)氣血虛弱證:常有後期或先期,經量偏少,或有量多,色淡紅,無血塊,經期及經後小腹隱痛、墜痛,綿綿不休,面色少華,頭昏心悸,神疲乏力,食欲不振,經行便溏,舌質淡、苔薄、脈細弱。治宜益氣健脾,養血緩急止痛法;方選八珍湯加減;藥用:黨參15克 、白朮10克、茯苓10克、炒當歸10克、炒白芍20克、炙甘草5克、熟地10克、川芎5克、生炙黃芪各10克、炒玄胡10克 、 益母草15克。本證應重用黨參、黃芪以益氣生血。夾有血塊腹痛者加失笑散10克,花蕊石15克;便溏嚴重,腹痛較著去當歸、川芎,加煨木香6克,補骨脂10克,炒谷芽10克;夜寐不能,心脾虛者,加炙遠志9克,夜交藤15克、合歡皮10克、大棗5個。
(5)肝鬱化火證:常有月經先期或先後不定期,經量偏多,色紫紅有血塊,夾有粘液,經前經期少腹脹痛,熱灼性痛,刺痛,胸悶煩躁,口苦口渴,乳房脹痛,觸痛,溲少便結,舌質紅、苔黃、脈細弦等症,治宜清熱解郁,化瘀止痛法,方選宣郁通經湯加減;藥用赤白芍各10克、炒當歸10克、丹皮10克、柴胡5克、炒山梔9克、香附10克、鬱金10克、黃芩10克、五靈脂10克;經前3日開始水煎服,每日1劑,經行則停。如有胸悶腹脹加青陳皮6克、,烏藥9克,頭眩目暈加天麻、菊花各9克。
(6)肝腎不足證:常見有月經先期或後期,經量偏多或少,色紅無血塊,小腹隱痛,頭昏腰酸,夜寐差,舌質紅,脈細弦等症,治宜調補肝腎,養血止痛法,方選調肝湯加減;藥用山藥10克、阿膠10克、白芍10克、炒當歸10克、山萸6克、巴戟天10克、川斷12克、甘草3克、枸杞子10克。經行服至經後3日停。腰骶疼痛加杜仲15克、狗脊12克,少腹疼痛引及兩脅疼痛加川楝子6克、延胡索12克。本證虛則不榮則痛,主要是腎氣不足或肝腎虧損,急則止痛之後,要顧護腎氣,幫助子宮發育,為治本之法。
以上證治當中夏師認為,原發性痛經其治療的重點,尤其是青春後期,著重補腎調周。經後期,滋陰養血,以歸芍地黃湯加減,奠定月經周期中轉陽的物質基礎。然而其重點應掌握月經周期後半期的調治,即經間排卵期,經前黃體期治療,有著重要的臨床意義。經間排卵期,是重陰必陽、陰轉化為陽的重要時期,轉化順利,氣血活動順暢,排出卵子、陽氣始旺,這是月經周期中的節律活動,也是陽長的奠基時刻。一般來說痛經與有排卵有關,之所以有關者,緣排卵期及行經期的轉化尚有欠順利之處,經間期治療之所以重要,不僅是陰轉陽的順利,關鍵還在於轉陽,為陽長的奠定基礎。陽長之健康,包括經前期補腎助陽在內,即有補陽的不足,又有調節陽長之有餘,調節孕酮分泌,即一般所謂雙相調節作用,一般在經間排卵期,運用兵補腎促排卵湯,藥用炒當歸、赤白芍、淮山藥、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、紫石英、紫河車、紅花、川芎等品;經前期再從上方去川芎,加入鉤藤、制香附或炒柴胡、五靈脂、琥珀等類藥物;行經期再予辨證施治。亦可以採用藥物抑制排卵,控制孕酮分泌。因為考慮到青春發育期,多採用補腎調氣血方藥,使之功能發揮正常,屆經前或經期,注意使子宮局部血液流暢,防止其局部痙攣性缺血,注意維生素B6類及其攝入,利用維生素B6促進鎂離子(Mg++)透過細胞膜,增加胞漿內Mg++濃度,治療原發性痛經,一般每日量200mg,4周后可見紅細胞鎂含量增加。也可與鎂——胺基酸化合物合用,每種各100mg,日服2次,治療4—6個月,痛經的嚴重程度及持續時間均呈進行性下降。
近年研究表明,原發性痛經仍以子宮痙攣性收縮和病人劇烈疼痛密切相關,故緩和子宮攣急不必為止痛直接方法,藥物一般如在各證治方中加用芍藥甘草湯,痛劇他藥無效時加入蜈蚣、全蠍、地鄨蟲等蟲類解痙止痛藥。其他可採用溫針炙、針刺血海、三陰交,溫炙氣海、關元、子宮穴。
綜上所述,原發性痛經的發生,多因先天不足,稟賦虛弱、腎氣未盛、肝腎虧虛、子宮發育不良,或體態因素,子宮形狀屈曲,頸管狹窄,或氣血不足、體質虛弱、胞脈失養,不榮而痛;再則多因寒濕積於胞宮,或情志傷肝、氣滯血瘀、血行不暢、不通則痛,此種疾患經期沖任氣血變化,所以矛盾顯露,諸種病因而致病理各種變化,驟然發病,在非行經期,沖任氣血平和,致病因素尚未能引起沖任,胞宮氣血局部變化,故不表現出疼痛。然而平時期的治療並非比行經期治療而不屬重要,所以提倡“治未病”的觀點,利用中藥在排卵期促進陰陽順利轉化協調陰陽,維持經前期陽長至重高水平,以利於行經期轉化。或針對致痛因素,擬治本之法,緩解這些促使子宮局部產生疼痛變化因素,達到止痛治療之目的。所以夏師對原發性痛經的認識及其治療,歸納起來即:經行者及經期止痛為治療之權宜之計,而經後與平時期調整腎與諸髒之間陰陽平衡,加強肝腎涵養之功,促進脾胃生化之源,交濟心腎陰陽平衡,從根本上消除病源,達到從根本上治療之目的。
[病案舉例] 洪某 女16歲學生,月經來潮前一、二天,鼻衄,色鮮紅伴有乳房脹痛。經行量少,色鮮紅 ,無血塊,兩少腹疼痛,腰酸,頭痛目脹,口乾苦,心中煩,舌紅、苔黃,脈細弦數。此乃腎陰不足,肝火熾盛,載血上行所致。治宜清肝瀉火,降逆止血為先。順經湯合宣郁通經湯加減:龍膽草、黃芩、梔子、生地、白芍、丹皮、淮牛膝各10克,茅根15克,延胡索6克,荊芥炭6克。服上藥3劑後,經前鼻衄止,經量增多,腹痛、頭痛諸症均減輕。經後,投予滋腎柔肝之品,方用二至地黃丸加減,治療3個月後,經前鼻衄、經行腹痛未見復發。肝經鬱火,本在於陰虛。其疼痛在於郁與火互見。郁則氣滯,逆則化火,火盛灼傷胞脈、胞絡或迫血妄行,故伴全經。治當看重清降,而經後期應從腎陰治療,方能鞏固。
[病案舉例] 盛某 女 28歲 已婚。經行少腹痛已6年,婚後3年未孕。婦檢無異常。痛經起於經期淋雨之後,經行小腹痛劇,痛時欲滾,拒按,得熱稍緩,經量少,色紫黑,有血塊,血塊下後痛減,舌暗淡,苔薄白,脈細澀。乃為寒凝胞宮,氣滯血瘀,不通則痛。治宜溫經散寒、活血化瘀,方用《婦人良方》溫經湯加減:當歸、赤芍、紅花、丹皮、香附、延胡索、三棱、五靈脂、蒲黃各10克,益母草30克,肉桂3克。經前經期服上藥7劑,當月腹痛即減,經後改服艾附暖宮丸,下次經前及經期以原方加減。治療2個月後,腹痛已愈,5個月後特來告之,已妊娠2個月。 此寒凝胞宮、氣滯血瘀型痛經,經前經期以溫經散寒、活血化瘀為治則,祛邪為主;經後以溫腎調氣血,扶正為主。臨床使用,屢見效捷。
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