對高脂血症“病在血液,根在脾胃”的認識

2019-03-05 20:53:46

導師隗繼武教授以重點研究消化系統疾病為主,多年來對脾胃學說深研細琢,學以致用,在近40年的臨床實踐中積累了豐富的經驗。在隨師學習中深得老師教誨,受益匪淺,且導師在遇到其他系統疾病時亦能巧妙運用脾胃學說的觀點進行辨證治療,他對高脂血症的認識和治療就是一個例子。他認為本病是“病在血液,根在脾胃”,乃脾胃失健,不能分清泌濁,膏脂、痰濁瘀滯血中為患,所謂“痰飲之患,未有不從胃起者”(《醫門法律》),脾胃為生痰之源,故其根在脾胃。

1對病因病機的認識

“脾胃者,倉廩之官,五味出焉”,脾胃同居中焦,陰陽相配,臟腑相合,表里相連,經絡相接,胃多受納腐熟,脾主運化水谷,二者共同完成飲食水谷精微的吸納傳輸,充養全身,故脾胃健則臟腑氣機升降正常,健康無病,脾胃衰則臟腑氣機升降窒塞,諸病叢生。導師根據脾胃生理上的特點和病理上的相互影響,認為高脂血症的發病不外以下五條:(1)平素偏嗜肥甘厚味及富含脂肪的油膩之物,壅滯脾胃肝膽氣機,運化疏泄失職,水谷不歸正化,且肥甘易生濕化熱,故而變生膏脂、痰濁;又或嗜酒無度,損傷肝膽脾胃,濕熱蘊結,化生痰濁,即所謂“飲食自倍,腸胃乃傷”;(2)情志不遂,肝膽失於疏泄,波及脾胃,運化失常,且膽汁不能正常排泄以淨濁化脂,故膏脂內聚;(3)勞逸失調導致脾胃功能紊亂:或過於安逸,缺乏運動,所謂久臥傷氣,久坐傷肉,傷氣則氣虛,傷肉則脾虛,又或見年輕人平素生活飲食起居無常,玩樂無度,長期過勞,勞則氣耗,總致脾氣虛弱,健運失司,水谷化輸不利,變生膏脂、痰濁;(4)先天脾胃虛弱或年老臟腑功能下降,運化無力,轉輸失調,膏脂、痰濁漸生;(5)久病它疾,如肝病、消渴病(常見於糖尿病)、肥胖病等,累及肝膽脾胃,疏運失職,漸生膏脂、痰濁。總之,高脂血症的發生總以脾胃功能失調為主,而與肝膽密切相關;病在血液,膏脂、痰濁內蘊,久而成瘀,故膏脂、痰濁、瘀血相互關聯、相互影響,終致本病。

2辨證治療

綜上分析,本病乃脾胃肝膽功能失職,膏脂、痰濁瘀滯血中而成,故治療以調理脾胃為主,兼顧肝膽,明·方廣有言“調理脾胃為醫中之王道”,取王道之術得王道之果。調理脾胃即健脾和胃,化痰泄濁,尤重運瀉兩法,兼以疏肝利膽,活血化瘀,尤重調和之法。導師在整體觀念和辨證施治的原則指導下,大致分為以下三種類型:(1)中青年為主,形體壯實,以實證為主者,治以和胃消食,通便瀉濁,方選承氣湯合黃連溫膽湯加減;(2)老年人,形體偏胖,其證偏實者,治以健脾和胃,化痰泄濁,方選平胃散合導痰湯加減;其證偏虛者,治以健脾益氣,升清降濁,方選香砂六君子湯加減;合併有冠心病者,輔以活血化瘀,方選桃紅四物湯、丹參飲、冠心靈2號方加減;(3)平素嗜酒,性情急躁者,治以疏肝健脾,泄熱化濁,方選柴胡疏肝散、龍膽瀉肝湯加減。在治療中,有目的地根據中醫理論選擇藥物,如山楂、澤瀉可消肉食化瘀滯,丹參、何首烏、白芍可養血活血,柴胡、茵陳、草決明可疏肝利膽,天花粉、虎杖可清化痰熱,大黃、莪術可活血化瘀、瀉下消積通滯,白朮、黃精可補中調氣,陳皮、枳殼可理氣通滯等等;結合現代藥理研究選擇藥物,如山楂通過抑制膽固醇的合成而發揮降脂作用;大黃因其瀉下而影響膽固醇的吸收;澤瀉的脂溶性部分尤其是澤瀉醇A對高TG血症的降脂療效最好,可能因其降脂作用減少了心腦血管疾病的發生。故《本經》將其列為上品,謂曰“久服耳目聰明,不飢,延年輕身,面生光”;柴胡皂甙可降低膽固醇、甘油三酯、磷脂;茵陳能使動物血清中膽固醇和β-蛋白降低,防止內臟和血管壁的脂肪沉著等等。

3病案舉例

劉某,男,43歲,因“肝區脹痛加重1月”於2001年7月23日初診,有慢性B型肝炎病史3~4年,一直服用藥物治療,近期因勞累而見上症加重,伴口乾苦,食慾佳,食量可,夜尿頻達2~3次,大便量少質稀,每日1次,舌淡紅苔薄黃,脈沉弦。自述有糖尿病史5年。B型肝炎病毒標誌物檢測:HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+);血生化:丙氨酸氨基轉移酶95IU/L,鹼性磷酸酶117IU/L,γ-谷氨醯轉肽酶99IU/L,總膽固醇6.49mmol/L,甘油三酯8.06mmol/L,血糖13.1mmol/L;B超示脂肪肝。導師認為慢性B型肝炎及糖尿病皆可影響脂肪的正常代謝而出現高脂血症,中醫辨證為主病在肝脾,牽及於腎,肝木乘脾土,腎虛不能滋養肝脾,久則水谷精微運化轉輸失職,生濕生熱,故治療原則是疏肝健脾,解毒活血為主,兼以補腎養陰,方選柴胡疏肝散合桃紅四物湯及玉液湯加減,處方:柴胡12g,香附12g,木香12g,白芍15g,當歸12g,枳殼12g,丹參20g,黨參30g,黃連10g,山藥30g,川芎12g,桃仁12g,土茯苓12g,白花蛇舌草30g,五味子15g,天花粉30g,炮穿山甲10g,炙鱉甲10g。前後共加減服用80餘劑,患者自覺症狀消失,複查肝功能、血脂恢復正常,血糖控制在5~6mmol/L之間,後加減配成丸劑長期服用,病情穩定。

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