第十一節 痛經

2019-02-25 22:57:07

第十一節 痛經

凡在經期或經行前後,出現周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至劇痛暈厥者,稱為“痛經”,亦稱“經行腹痛”。

西醫學把痛經分為原發性痛經和繼發性痛經,前者又稱功能性痛經,系指生殖器官無明顯器質性病變者,後者多繼發於生殖器官某些器質性病變,如盆腔子宮內膜異位症、子宮腺肌病、慢性盆腔炎等。本節討論的痛經,包括西醫學的原發性痛經和繼發性痛經。功能性痛經容易痊癒,器質性病變導致的痛經病程較長,纏綿難愈。

[病因病機]

本病的發生與沖任、胞宮的周期性生理變化密切相關。主要病機在於邪氣內伏或精血素虧,更值經期前後沖任二脈氣血的生理變化急驟,導致胞宮的氣血運行不暢,“不通則痛”,或胞宮失於濡養,“不榮則痛”,故使痛經發作。常見的分型有腎氣虧損、氣血虛弱、氣滯血瘀、寒凝血瘀和濕熱蘊結。

一、腎氣虧損

先天腎氣不足,或房勞多產,或久病虛損,傷及腎氣,腎虛則精虧血少,沖任不足,經行血泄,胞脈愈虛,失於濡養,“不榮則痛”,故使痛經。

二、氣血虛弱

素體虛弱,氣血不足,或大病久病,耗傷氣血,或脾胃虛弱,化源不足,氣虛血少,經行血泄,沖任氣血更虛,胞脈失於濡養,“不榮則痛”,故使痛經。

三、氣滯血瘀

素性抑鬱,或忿怒傷肝,肝鬱氣滯,氣滯血瘀,或經期產後,余血內留,蓄而成瘀,瘀滯沖任,血行不暢,經前經時氣血下注沖任,胞脈氣血更加壅滯,“不通則痛”,故使痛經。

四、寒凝血瘀

經期產後,感受寒邪,或過食寒涼生冷,寒客沖任,與血搏結,以致氣血凝滯不暢,經前經時氣血下注沖任,胞脈氣血更加壅滯,“不通則痛”,故使痛經。

五、濕熱蘊結

素有濕熱內蘊,或經期產後,感受濕熱之邪,與血搏結,稽留於沖任、胞宮,以致氣血凝滯不暢,經行之際,氣血下注沖任,胞脈氣血更加壅滯,“不通則痛”,故使痛經。

[辨證論治]

本病以伴隨月經來潮而周期性小腹疼痛作為辨證要點,根據其疼痛發生的時間、部位、性質、喜按或拒按等不同情況,明辨其虛實寒熱,在氣在血。一般痛在經前、經期,多屬實;痛在經後、經期,多屬虛。痛脹俱甚、拒按,多屬實;隱隱作痛、喜揉喜按,多屬虛。

得熱痛減多為寒,得熱痛甚多為熱。痛甚於脹多為血瘀,脹甚於痛多為氣滯。痛在兩側少腹病多在肝,痛連腰際病多在腎。其治療大法以通調氣血為主。

一、腎氣虧損型

主要證候:經期或經後小腹隱隱作痛,喜按,月經量少,色淡質稀,頭暈耳鳴,腰酸腿軟,小便清長,面色晦黯,舌淡,苔薄,脈沉細。

證候分析:腎氣本虛,精血不足,經期或經後,精血更虛,胞宮、胞脈失於濡養,故小便隱隱作痛,喜按;腎虛沖任不足,血梅滿溢不多,故月經量少,色淡質稀;腎精不足,不能上養清竅,故頭暈耳鳴;腎虧則腰腿失養,故腰酸腿軟;腎氣虛膀胱氣化失常,故小便清長。面色晦黯,舌淡苔薄,脈沉細,也為腎氣虧損之徵。

治療法則:補腎填精,養血止痛。

方藥舉例:調肝湯(《傅青主女科》)。

當歸、白芍、山茱萸、巴戟、甘草、山藥、阿膠

方中巴戟、山茱萸補腎氣,填腎精;當歸、白芍、阿膠養血緩急止痛;山藥、甘草補脾腎、生精血。全方共奏補腎填精養血,緩急止痛之功。

若經量少者,酌加鹿角膠、熟地、枸杞子;腰骶酸痛劇者,酌加桑寄生、杜仲、狗脊。

二、氣血虛弱型

主要證候:經期或經後小腹隱痛喜按,月經量少,色淡質稀,神疲乏力,頭暈心悸,失眠多夢,面色蒼白,舌淡,苔薄,脈細弱。

證候分析:氣血本虛,經血外泄,氣血更虛,胞宮、胞脈失於濡養,故經期或經後小腹隱痛喜按;氣血虛沖任不足,血海滿溢不多,故月經量少,色淡質稀;氣虛中陽不振,故神;疲乏力;血虛不養心神,故心悸,失眠多夢;氣血虛不榮頭面,故頭暈,面色蒼白。舌淡,苔薄,脈細弱,也為氣血虛弱之徵。

治療法則:補氣養血,和中止痛。

方藥舉例:黃芪建中湯(《金匱要略》)加當歸、黨參。

黃芪、白芍、桂枝、炙甘草、生薑、大棗、飴糖

方中黃芪、黨參、桂枝補氣溫中,通絡止痛:當歸、白芍、飴糖養血和中,緩急止痛;炙甘草、生薑、大棗健脾胃以生氣血,欲補氣血先建中州。本方共奏補氣養血,和中止痛之效。

三、氣滯血瘀型

主要證候:經前或經期小腹脹痛拒按,胸脅、乳房脹痛,經行不暢,經色紫黯有塊,塊下痛減,舌紫黯,或有瘀點,脈弦或弦澀有力。

證候分析:肝鬱氣滯,瘀滯沖任,氣血運行不暢,經前經時,氣血下注沖任,胞脈氣血更加壅滯,“不通則痛”,故經行小腹脹痛拒按;肝氣鬱滯,故胸脅、乳房脹痛;沖任氣滯血瘀,故經行不暢,經色紫黯有塊;血塊排出後,胞宮氣血運行稍暢,故腹痛減輕。舌紫黯或有瘀點,脈弦或弦澀有力,也為氣滯血瘀之徵。

治療法則:行氣活血,祛瘀止痛。

方藥舉例:膈下逐瘀湯。

若痛經劇烈伴有噁心嘔吐者,酌加吳茱萸、半夏、莪術;若兼小腹脹墜或痛連肛門者,酌加薑黃、川楝子;兼寒者小腹冷痛,酌加艾葉、小茴香;挾熱者,口渴,舌紅,脈數,宜酌加梔子、連翹、黃柏。

四、寒凝血瘀型

主要證候:經前或經期小腹冷痛拒按,得熱則痛減,經血量少,色黯有塊,畏寒肢冷,面色青白,舌黯,苔白,脈沉緊。

證候分析:寒客沖任,血為寒凝,瘀滯沖任,氣血運行不暢,經行之際,氣血下注沖任,胞脈氣血壅滯,“不通則痛”,故痛經發作;寒客沖任,血為寒凝,故經血量少,色黯有塊;得熱則寒凝暫通,故腹痛減輕;寒傷陽氣,陽氣不能敷布,故畏寒肢冷,面色青白。舌黯,苔白,脈沉緊,為寒凝血瘀之徵。

治療法則:溫經散寒,祛瘀止痛。

方藥舉例:溫經湯。

若痛經發作者,酌加延胡、小茴香;小腹冷涼,四肢不溫者,酌加熟附子、巴戟天。

若經行期間,小腹綿綿而痛,喜暖喜按,月經量少,色淡質稀,畏寒肢冷,腰骶冷痛,面色淡白,舌淡,苔白,脈沉細而遲或細澀,為虛寒所致痛經。治宜溫經養血止痛,方用大營煎加小茴香、補骨脂。

五、濕熱蘊結型

主要證候:經前或經期小腹灼痛拒按,痛連腰骶,或平時小腹痛,至經前疼痛加劇,經量多或經期長,經色紫紅,質稠或有血塊,平素帶下量多,黃稠臭穢,或伴低熱,小便黃赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數或濡數。

證候分析:濕熱蘊結沖任,氣血運行不暢,經行之際氣血下注沖任,胞脈氣血壅滯,“不通則痛”,故痛經發作;濕熱瘀結胞脈,胞脈繫於腎,故腰骶墜痛,或平時小腹痛,至經前疼痛加劇;濕熱傷於沖任,迫血妄行,故經量多,或經期長;血為熱灼,故經色紫紅,質稠或有血塊;濕熱下注,傷於帶脈,帶脈失約,故帶下量多,黃稠臭穢;濕熱熏蒸,故低熱,小便黃赤。舌紅,苔黃膩,脈滑數或濡數,為濕熱蘊結之徵。

治療法則:清熱除濕,化瘀止痛。

方藥舉例:清熱調血湯(《古今醫鑒》)加紅藤、敗醬草、薏苡仁。

牡丹皮、黃連、生地、當歸、白芍、川芎、紅花、桃仁、莪術、香附、延胡索

方中黃連、薏苡仁清熱除濕;紅藤、敗醬草清熱解毒;當歸、川芎、桃仁、紅花、牡丹皮活血祛瘀通經;莪術、香附、延胡索行氣活血止痛;生地、白芍涼血清熱,緩急止痛。全方共奏清熱除濕,化瘀止痛之效。

若月經過多或經期延長者,酌加槐花、地榆、馬齒莧;帶下量多者,酌加黃柏、樗根白皮。

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