<黃帝內經》中“氣至”一詞的本來含義

2019-03-13 11:23:30

《靈樞·九針十二原篇》曰:“刺之而氣不至,無問其數;刺之而氣至,乃去之,勿復針……刺之要,氣至而有效,效之信,若風之吹雲,明乎若見蒼天,刺之道畢矣。”[1]可見“氣至”是針刺獲得療效的關鍵,“氣至”與否也就成為針灸醫者判斷針刺療效好壞與疾病預後的重要依據,同時也成為衡量針灸醫師針刺水平的重要指標,因此對“氣至”一詞含義的正確理解對針灸臨床及理論研究有著極其重要的意義。在《黃帝內經》一書中,有多處出現“氣至”一詞,其前後語義完全一致,無一處是指針下感覺。但目前針灸教科書及大多數針灸書籍中多將其解釋為針感,結果導致在目前的針灸臨床上片面追求“針下得氣”及“針刺感傳”,也就是所謂的“氣至”。不僅使得患者倍感不適,致使接受針灸治療的人群逐漸縮小,而且嚴重者還會出現暈針等不良反應。然而目前臨床上廣泛套用的腕踝針與腹針等針法,均不要求出現針感,但療效卻十分突出,由此也證明了“針下得氣”及“針刺感傳”並不是針刺取得療效的前提條件。因此,以提倡“無創痛穴療學”著稱的魏稼教授,對目前針灸界認為是顛撲不破真理的“氣至而有效”理論提出了質疑[2]。實際上,在《黃帝內經》一書的原文中就有對“氣至”一詞清晰明確的解釋,其本意指的是針刺前後脈象的變化,而不是我們目前所謂的“針下得氣”。根據程門雪和裘沛然先生的治學經驗,學習經典著作要專讀白文,取原書的條文前後印證,綜合理解分析,方可避免斷章取義,但見樹木不見森林,也如是才不會被後世學者的解釋所誤導,本文遵從此旨。

一、目前對《黃帝內經》中“氣至”一詞的通行解釋

現代文獻及教材多將《黃帝內經》中的“氣至”一詞解釋為 “針下得氣”或 “針感”,又稱之為“得氣”。其含義有二:一是指施術者針刺時手下的徐和或沉緊感也就是“如魚吞鉤餌之浮沉”的感覺,二是指受針者的主觀感覺(即針感),如局部酸、麻、脹、重、觸電、溫熱、涼爽、燒灼、蟲行蟻走等感覺以及經氣傳導感。如河北醫學院的《靈樞經校釋》[3]將《靈樞·九針十二原篇》這段文字解釋為:“針刺時要等候經氣的到來,氣未至時要耐心等待,若針下得氣就不要繼續用針……針下氣至即為有效。”在奚永江主編的《針法灸法學》[4]中寫道:“進針後施行一定的行針手法使針刺部位產生經氣的感應,這種針下的感應叫做‘得氣’,現代稱為‘針感’。”邱茂良等主編的《針灸學》[5]說:“得氣亦稱針感,是指將針刺入腧穴後所產生的經氣感應,這種經氣感應產生時醫者會感到針下有徐和或沉緊的感覺,同時患者也會有針下出現相應的酸麻脹重等,甚或沿著一定部位向一定方向擴散的感覺。”

然而《黃帝內經》中所說的“氣至”與我們今天教科書中所稱的“氣至”的含義是完全不同的。目前教科書中所稱的“氣至”的含義來源於元代竇漢卿的《標幽賦》:“氣之至也,如魚吞鉤餌之浮沉,氣未至也,如閒處幽堂之深邃,氣速至而速效,氣遲至而不治。”[6]以至於後世針家多被其誤導,一直影響至今。

二、《黃帝內經》原書對“氣至”一詞的解釋

在《靈樞·終始篇》對“氣至而有效”一語中的“氣至”一詞有明確的解釋:“所謂氣至而有效者,瀉則益虛,虛者脈大如其故而不堅也,堅如其故者,適雖言快,病未去也。補則益實,實者脈大如其故而益堅也,夫如其故而不堅者,適雖言快,病未去也。故補則實,瀉則虛,痛雖不隨針減,病必衰去。”

文中對“氣至”一詞解釋得十分清楚,沒有絲毫含混之處,那就是判斷“氣至”與否的唯一標準就是針刺前後脈象的變化。針刺的療效是通過補虛瀉實來實現的,如果通過瀉法,脈象雖然與原來同樣大小,但變得不像原來那樣堅硬了,這就是“氣至而有效”的標誌;如果通過補法,脈象雖然也與原來同樣大小,但變得比原來堅實有力了,這也是“氣至而有效”的標誌。

也就是說,判斷針刺療效的好壞及其疾病的預後,不是根據針刺當時症狀的緩解與否,而是根據針刺前後脈象的變化來判斷的,如果脈象沒有改善,只是症狀有所減輕,實際上疾病並沒有祛除;反之,如果針刺後脈象有了改善,雖然症狀暫時沒有緩解,但實際上病痛也會逐漸衰減的。在這裡沒有一句話提到“針下得氣”之類的概念,所以說“氣至而有效”一語中的“氣至”一詞指的不可能是“針感”。“氣至”並不是施術者針下或患者的針刺局部感覺及循經感傳,而是從針刺前後脈象的改善所做出的判斷。正如黃龍祥先生所指出:“這裡的‘氣至’顯然不是我們今天所理解的醫者針下‘沉緊’感,或病者的針刺局部的酸麻脹痛感,而是對於針效的判斷,其判斷的指標是針刺前後脈象的變化。”[7]

對於“刺之而氣至,乃去之”一語,在《靈樞·小針解篇》也有明確的解釋:“氣至而去之者,言補瀉氣調而去之也。調氣在於終始一者,持心也。節之交三百六十五會者,絡脈之滲灌諸節者也。所謂五藏之氣已絕於內者,脈口氣內絕不至,反取其外之病處與陽經之合,有留針以致陽氣,陽氣至則內重竭,重竭則死矣,其死也無氣以動,故靜。所謂五藏之氣已絕於外者,脈口氣外絕不至,反取其四末之輸,有留針以致其陰氣,陰氣至則陽氣反入。入則逆,逆則死矣。”

即“氣至”是指通過針刺補瀉而使人體達到的“氣調”的良好狀態。“補瀉”即“已補而實,已瀉而虛。故“氣至”也是“氣調”的同義語,而不是指今人所謂的“針下得氣”。與“氣至”相反的機體狀態就是“氣不至”,具體地說也就是“脈口氣內絕不至”和“脈口氣外絕不至”,也就是通過脈診來判斷五臟之氣的盛衰,然後而決定針灸的治療法則。由此可以證明,這裡的“氣至”與否,也是通過診脈來判斷的。

三、《黃帝內經》中有多處出現“氣至”一詞

《靈樞·九針十二原篇》曰:“夫氣之在脈也,邪氣在上,濁氣在中,清氣在下。故針陷脈則邪氣出,針中脈則濁氣出,針太深則邪氣反沉,病益……刺之而氣不至,無問其數;刺之而氣至,乃去之,勿復針……刺之要,氣至而有效,效之信,若風之吹雲,明乎若見蒼天,刺之道畢矣……睹其色,察其目,知其散復;一其形,聽其動靜,知其邪正。右主推之,左持而御之,氣至而去之。凡將用針,必先診脈,視氣之劇易,乃可以治也。” 該文在“氣至而去之”緊接其後,又馬上強調指出“凡將用針,必先診脈。”唯恐術者忘記診脈而盲目施針。

在《靈樞·終始篇》對“氣至”一詞有著的詳盡的解釋,文中不厭其煩地反覆多次強調脈診在針刺前後的重要作用:“謹奉天道,請言終始,終始者,經脈為紀,持其脈口人迎,以知陰陽有餘不足,平與不平,天道畢矣……人迎一盛,瀉足少陽而補足厥陰 ……脈口一盛,瀉足厥陰而補足少陽……凡刺之道,氣調而止,補陰瀉陽,音氣益彰,耳目聰明,反此者血氣不行。所謂氣至而有效者,瀉則益虛……所謂谷氣至者,已補而實,已瀉而虛,故以知谷氣至也。邪氣獨去者,陰與陽未能調,而病知愈也。故曰補則實,瀉則虛,痛雖不隨針減,病必衰去矣……三脈動於足大指之間,必審其實虛,虛而瀉之,是謂重虛,重虛病益甚。凡以刺此者,以指按之,脈動而實且疾者疾瀉之,虛而徐者則補之,反此者病益甚……邪氣來也緊而疾,谷氣來也徐而和。脈實者,深刺之,以泄其氣;脈虛者,淺刺之,使精氣無得出,以養其脈,獨出其邪氣。刺諸痛者,其脈皆實……凡刺之法,必察其形氣,形肉未脫,少氣而脈又躁,躁厥者,必為繆刺之,散氣可收,聚氣可布。深居靜處,占神往來,閉戶塞牖,魂魄不散,專意一神;精氣不分,毋聞人聲,以收其精,必一其神,令志在針,淺而留之,微而浮之,以移其神,氣至乃休。”

從文中可以看出,所謂“氣至”與否,其判斷標準主要是針刺前後脈象的變化,這與前文的“凡將用針,必先診脈”的治療原則是完全一致的。其中的“邪氣來也緊而疾,谷氣來也徐而和”一般針灸書籍多釋為針刺者手下的感覺,其實這裡所描述的還是脈象,這是對其前面的文字“以指按之,脈動而實且疾者疾瀉之,虛而徐者則補之”的解釋與說明,“緊而疾”是指“脈動而實且疾者”,其為“邪氣來也”,故當“疾瀉之”;“徐而和”是指“虛而徐者”其為“谷氣來也”,故當“補之”。而其後的“脈實者,深刺之,以泄其氣;脈虛者,淺刺之,使精氣無得出,以養其脈,獨出其邪氣”。則是論述具體的針刺方法與治病機理,其語意是前後連貫的,若釋成針刺者手下之感則與原文前後語意不符。而且“邪氣來也緊而疾”中的“緊”字,在《黃帝內經太素》中作“堅”[8],顯然指的是脈象而非針刺時手下的感覺。

另外,針感的產生除了患者的敏感程度及提插捻轉的強度外,針刺深度也是關鍵的因素之一,而文中的“針太深則邪氣反沉,病益”《靈樞·小針解篇》解釋道:“針太深則邪氣反沉者,言淺浮之病,不欲深刺也,深則邪氣從之入,故曰反沉也。”顯然是不主張深刺的。而“淺而留之,微而浮之”的針刺方法,也顯然不易出現“針下得氣”的針感。如果此處的“氣至”是指“針下得氣”的話,如果要達到“氣至乃休”的要求是很難的。因為此處用的是“繆刺”之法,“繆刺”所治之病為絡脈之病,當然“淺而留之,微而浮之”即可,不需要太強的刺激,當然也就不容易出現“針下得氣”的感覺,所以此處的“氣至”指的也不是針感。

文中的“谷氣至”又是指什麼呢?讓我們再看看原文。“所謂氣至而有效者,瀉則益虛……所謂谷氣至者,已補而實,已瀉而虛,故以知谷氣至。”而緊接“谷氣至”其後的這段文字,與“所謂氣至而有效者”之後的那段文字竟然幾乎一字不差(只差一個語氣詞“矣”):“補則實,瀉則虛,痛雖不隨針減,病必衰去矣。” 由此可見“氣至”實際上也就是“谷氣至”縮語,

那么又如何得知人體的虛實呢?在《靈樞·小針解》對此有明確的解釋:“所謂虛則實之者,氣口虛而當補之也。滿則泄之者,氣口盛而當瀉之也。”關於此處“氣口”含義,王冰注曰:“氣口則寸口也,以寸口可候氣之盛衰,故云氣口。”所以,從另外一個角度也證明,“谷氣至”並不是施術者針下或患者的針刺局部感覺及循經感傳,而是從針刺前後脈象的變化而做出的判斷。文中後面出現“邪氣來也緊而疾,谷氣來也徐而和”的脈象也正好與此相互印證,說明只有“徐而和”的脈象才是“谷氣至”,也就是“氣至”。

在《素問·離合真邪論篇》寫道:“經之動脈,其至也亦時隴起,其行於脈中循循然,其至寸口中手也,時大時小……呼盡內針,靜以久留,以氣至為故,如待所貴,不知日暮,其氣以至,適而自護。”從文中可以看出,這裡是從寸口脈來判斷經脈狀態的,這裡所描述的是針刺之前的“邪氣來也緊而疾”的病理狀態。

從事針灸臨床的人都有這樣的體會,一般剛刺入時針感會比較強,隨照時間的流逝,針感就逐漸減弱;但脈象的改善正好相反,隨著留針時間的增加,脈象也會逐漸改善。所以這裡的“靜以久留,以氣至為故,如待所貴,不知日暮,其氣以至,適而自護。”顯然指的是脈象的變化而不是針下的感覺,另外,既然要求“靜以久留”而且要“不知日暮”,中間就不可能時常去通過針刺手法體會針感,但診脈還是可以的。故針刺後“氣至”與否亦當從寸口脈來判斷。

四、“凡將用針,必先診脈”是針刺治療的基本原則

“凡將用針,必先診脈”是《黃帝內經》一書中針刺的基本原則之一,這是因為“切脈動靜而視精明,察五色,現五藏有餘不足,六府強弱,形之盛衰,以此參伍,決死生之分。(《素問·脈要精微論》)

在《黃帝內經》中有諸多文字對此進行了詳盡的論述,茲舉例如下。《靈樞·逆順篇》寫道:“氣之逆順者,所以應天地、陰陽、四時、五行也;脈之盛衰者,所以候血氣之虛實有餘不足也。刺之大約者,必明知病之可刺,與其未可刺,與其已不可刺也。……無刺渾渾之脈,無刺病與脈相逆者。”故審脈是用來判斷氣血的虛實盛衰及針刺與否的重要而不可缺少的手段,是針刺的基本原則。

在《素問·離合真邪論篇》中,更反覆強調診察“三部九候”之脈盛虛對針刺的重要性:“不知三部者,陰陽不別,天地不分。……故曰刺不知三部九候病脈之處,雖有人過且至,工不能禁也。……不知三部九候,故不能長久。”除此之外,該篇還強調了要

在針刺之前要抓住邪氣來臨的時機循按經脈,以判斷邪氣是否到來,必須“待邪之至時而發針瀉矣,若先若後者,血氣已盡,其病不可下。”這是因為如果“候邪不審,大氣已過,瀉之則真氣脫,脫則不復,邪氣復至,而病益蓄。”何以知邪氣至否?必通過診察“三部九候”經脈而得知:“卒風暴起,則經水波涌而隴起。夫邪之入於脈也,寒則血凝泣,暑則氣淖澤。……從而察之,三部九候,卒然逢之,早遏其路。”該篇還強調了在針刺行補法之前除“必先診脈”外,還應“必先捫而循之,切而散之,推而按之,彈而怒之,抓而下之,通而取之,外引其門,以閉其神。”然後再行針刺,“呼盡內針,靜以久留,以氣至為故,如待所貴,不知日暮,其氣以至,適而自護。”只有如是去做,才能取得理想的療效。[9]

《靈樞·禁服篇》用大量篇幅論述“寸口”、“人迎”脈間的虛實關係及其臨床表現和治療方法。強調“寸口”“人迎”脈診的重要性,說明診脈在判斷經脈“氣盛有餘”還是“氣虛”的過程中起著關鍵作用,是針刺前後的常規診斷方法,由診脈可判斷“刺之而氣不至”還是“刺之而氣至”,因而決定是針刺手法的“無問其數”還是“乃去之”。而在《靈樞·經脈篇》在十二條經脈的每一經脈之後,都有類似的脈診論述:“肺手太陰之脈……盛者寸口大三倍於人迎,虛者則寸口反小於人迎也。大腸手陽明之脈……氣有餘則當脈所過者熱腫,虛則寒慄不復。為此諸病,盛則瀉之,虛則補之,熱則疾之,寒則留之,陷下則灸之,不盛不虛,以經取之。盛者人迎大三倍於寸口,虛者人迎反小於寸口也。”由此可見在針刺治療中對脈診的重視程度。

實際上,歷代醫家也是按此要求去作的,如唐代孫思邈認為,“凡欲針灸,必先看脈”,“每針常須看脈,脈好乃下針,脈惡勿亂下針也”。[10]在他的著作中就記載了許多根據脈診症狀而施治的內容,這種以診脈指導刺灸的思想,應值得我們加以重視。

與此相左的是,在《素問·長刺節論篇》有“刺家不診,聽病者言”的說法,其實這是指象扁鵲倉公那樣“上工”水平的醫家而言,並非針刺的常規方法。如《史記·扁鵲倉公列傳》:

“越人之為方也,不待切脈、望色、聽聲、寫形,言病之所在。聞病之陽,論得其陰,聞病之陰,論得其陽。”[11]

正如《素問·八正神明論》中所描述:“帝曰:何謂神?岐伯曰:請言神,神乎神,耳不聞,目明心開而志先,慧然獨悟,口弗能言,俱視獨見,適若昏,昭然獨明,若風吹雲,故曰神。”

對此,明代醫家張景岳曾有精闢的論述:“此以得針之神者為言,非謂刺家概不必診也,今後世之士,針既不精,又不能診,則虛實補瀉,焉得無誤……故《靈樞·九針十二原篇》又曰:凡將用針,必先診脈,視氣之易劇,乃可以治,其義為可知矣。”

五、《黃帝內經》一書中對“針下得氣”的描述

既然《黃帝內經》中所說的“氣至”與我們今天所稱的“氣至”的含義並不相同,那么古人對我們今天所謂的“針下得氣”,也就是教科書中所稱的“氣至”是如何描述的呢。在《素問·針解篇》寫道:“黃帝問曰:願聞九針之解,虛實之道。岐伯對曰:刺虛則實之者,針下熱也,氣實乃熱也。滿而泄之者,針下寒也,氣虛乃寒也。”在《靈樞·行針篇》寫道:“百姓之血氣各不同形,或神動而氣先針行,或氣與針相逢,或針已出氣獨行,或數刺乃知,或發針而氣逆,或數刺病益劇。” 說明古人對針下感覺的描述是很清楚的,為了防止誤會,特意詳細地註明“針下寒”、“針下熱”及“氣先針行”、“氣與針相逢”等字樣,這也從另外一個角度證明“氣至”描寫的不是針感。

六、結論

通過以上歷代文獻及內經原文的分析,筆者認為《內經》中“氣至”的真正含義是“邪氣去谷氣至”,其判斷標準是針刺前後脈象的變化,而非醫者手下的沉緊感或患者局部針感及感傳,後者只是針灸過程中的一種現象或“氣至”過程中的一個階段,並非是針刺過程的必然現象。如《靈樞·官針篇》有云:“半刺者,淺內而疾發針,無針傷肉,如拔毛狀,以取皮氣,此肺之應也。”這裡的半刺法並沒有要求“針下得氣”。據筆者二十餘年的臨床觀察,針感強療效未必一定就好,尤其是臨床常用的腕踝針與腹針等針法中,均不要求出現針感,但療效卻十分突出,由此也可以證明針刺不一定要出現針感才有效。筆者在歐洲工作兩年多的時間裡,曾遇到過相當一部分的懼針患者,當時套用內功針刺法中的無痛進針法,以極輕手法治療,雖然基本上沒有針感出現,然而其療效卻出乎我的意料。在國內也有許多患者因懼怕針感而拒絕針刺治療,尤其是年輕患者。更有甚者,有人寧可接受火針和放血等治療,也不願接受毫針,就是因為懼怕毫針“針下得氣”的針感。從某種程度來講,片面的追求針感,是造成了針灸患者群萎縮的主要原因之一,這不能不引起我們的警惕,我們要有危機感!由此可見,正確理解《黃帝內經》中“氣至”的真正含義,避免過強刺激,儘可能的減少患者無謂的痛苦,對於正確指導針灸臨床,乃至於對於針灸事業的發展,都有著非常重要的意義。以上為管窺之見,限於筆者學識,謬誤之劉

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