《靈樞經》揭密

2019-02-18 11:42:01

《靈樞經》揭密

作者:馮明清(河南中醫學院)
第一章《九針十二原》揭密
原文: 黃帝問於歧伯曰:餘子萬民,養百姓,而收其租稅,余哀其不給,而屬有疾病,余欲勿使被毒藥,無用砭石,欲以微針,通其經脈,調其血氣,營其逆順出入之會,令可傳於後世,必明為之法,令終而不滅,久而不絕,易用難忘,為之經紀,異其章,別其表里,為之終始,令各有形,先立針經,願聞其情。
注釋:
此一節看似平淡而泛泛,其實已經深刻地概括出針刺治病的基本原理,那就是“通其經脈,調其血氣”。換言之,在《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)的作者看來,凡人體一切疾病都是經脈不通,血氣不調所致,也正因為病機如此,所以才可以用“微針”治療疾病。“微針”是金屬針具(亦即本篇所謂“九針”)的統稱。“微”的本意是精微、小巧,此乃相對於“砭石”而言。因為“九針”都是金屬打制而成,和粗陋笨重的石質針具相比,自然精微小巧了許多,故謂之“微針”。砭石是上古先民的醫療器具,儘管砭石是從石器工具的不斷革新中演化出來,但是仍然相當粗陋,充其量只是用於刺切肌膚膿瘍等簡單外科疾病,至中古時期發明了金屬針具,而金屬針具可以刺入正常的肌膚之內,起到“通經脈,調血氣”的作用,進而調整改善內部臟腑的生理功能,從而向複雜的內科疾病發起挑戰,故金屬針具的發明不但在醫學史上是一重要的里程碑,而且在當時也屬於醫療技術方面的一個巨大進步。《靈樞經》的作者之所以把“九針”作為第一篇的標題,就是為了刻意地強調金屬針具的出現對於當時的醫學領域所具有的劃時代意義。然而隨之而來的便是客觀上迫切需要建立一套關於針刺治病的理論,以指導人們正確地認識複雜的內科疾病以及正確地使用這些金屬針具,這就是《內經》(即流傳於後世的《靈樞》與《素問》)的由來,其中《素問》主要講如何正確地認識疾病,《靈樞》則主要講如何使用針刺的方法治療疾病,此所以《靈樞》在當時又名為《針經》。
“為之經紀”是說編撰的這部著作要達到比較高的學術水平,以成為醫學領域之經典教科書。
“異”,分別主次;“章”,章節;“別”,分別順序;“表里”,表象與本質,代指總綱和子目。“異其章,別其表里”,是說《靈樞》這部大型論著必須按照綱目主次順序,分章節敘述。
“為之終始”是說《靈樞》這部書有始有終,是一套完整系統的理論。
“令各有形”是說《靈樞》這部書所講述的每一條治療法則,都緊密聯繫臨床實際,言之鑿鑿,論有實指,絕非華而不實譁眾取寵之空談妄說也。
《內經》作者正當醫學史中的上古與中古的交替時期(從“無用砭石,欲以微針”句足可以認定,砭石時代剛剛過去,微針時代剛剛到來),所以歷史地承擔起創立“針經”的重任。然而從歷史驗證的實際效果來看,這也正是包括中草藥治療在內的所有中醫理論的源頭,所以,深入細緻地研究《內經》,以揭示其中蘊涵的奧秘,對於探尋中醫理論的來龍去脈、把握中醫理論的本質,是非常必要的,也是唯一的途徑。
這一小節主要講著書的目的以及著述原則,實即相當於《靈樞》這部書的概論。
原文:歧伯答曰:臣請推而次之,令有綱紀,始於一,終於九焉。
注釋:
“綱紀”即總綱和子目的意思。“始於一,終於九”最早出自古人的自然崇拜與數字崇拜的結合,例如一天、二地、三人、四時、五音、六律、七星、八風、九野之類,後來又演化為圓滿的、系統的、完整的、有始有終的意思。此乃謂《九針十二原第一》至《終始第九》這頭九篇文章是全書的總綱,後面的72篇則統統是子目,共同構成了一整套系統的理論。因此,按照《內經》作者的本意,本篇作為第一篇,實乃《內經》全書的總綱領,最為緊要,可稱關鍵的關鍵(所以作者又專門編撰了一篇《小針解》,為本篇文字作詳盡的說明,這在《內經》是絕無僅有的例外)。後世有很多專家學者竭盡畢生精力以研究《內經》,然而窮經皓首,一無所獲,原因就在於不曉得“綱紀”之分,或者把本篇當成了浪漫迂闊之文,粗粗一略而過,於是無從把握《內經》的關鍵要領。
原文:請言其道:小針之要,易陳而難入。
注釋:
“小針”與“微針”有所不同。“微針”是全部金屬針具的統稱,九針都可以稱微針(是相對於砭石而言),而“小針”則是特指九針中較為細小者。我們看“九針”中本有“大針”、“長針”之名,可知此所謂“小針”絕非囊括九針之意。實際上,在《內經》作者,真正具有通經脈、調血氣作用的只是九針中的毫針與鋒針,而毫針最纖細,鋒針最短小,屬於型號偏小者,故稱“小針”,而又粗又長的針只是在特殊疾病的治療時偶爾一用,因此,所謂“小針之要”,也就是我們經常使用的、具有通經脈調血氣的作用、用來治療內科疾病的要領。
“易陳而難入”,乃謂說起來容易,真正的理解卻相當困難。“入”是被別人理解並接受的意思。所謂“易陳而難入”,有點自我顯擺的意思,是說自己的這一套學問玄妙高深,一般二般的人難以理解,更無法接受。作者的本意是希望籍此調動起讀者的好奇心,然後才能仔細地閱讀、認真地領會。
原文:粗守形,上守神。
注釋:
形與神是古代思想界一對重要的理論範疇。因為形神觀涉及到生命觀及宇宙觀,所以古代的思想家、哲學家和醫學家都對形神關係極為重視。在西漢早期(漢高至文、景時期,也就是醫學史中的上古與中古的交替時期,即《內經》理論的醞釀和創作時期),由於當時國家政治形勢的需要,道家(當時亦稱“黃老道”,該學派推崇黃帝和老子,所以今日又稱之為“黃老學派”)受到了最高統治集團的青睞和眷顧,因此占據著學術界的主導地位。然而道家的宇宙觀和形神觀比較傾向於唯物主義,如司馬談《論六家要旨》:“道家……凡人所生者,神也;所託者,形也……神者,生之本也;形者,生之具也。”是說道家把“神”當作生命的原始質點和生命的本質來看待,“形”則只是“神”所賴以依託的器具。《內經》作者在學術上本屬黃老學派(所以他們才會把自己的著作託名為《黃帝內經》),自然亦持此種形神觀,不過作為醫學專家,其關於形與神的研究愈加深刻,認識亦愈加具體了。
在《內經》作者看來,“形”指軀體形骸,自不待言;“神”則既是發生生命的原始質點,又是精神活動的物質基礎。
現代醫學把精神活動的物質基礎歸之於大腦,而在《內經》中,則籠統地把精神活動的物質基礎歸之於“血氣”。如《八正神明論》:“血氣者,人之神。”《營衛生會》:“營衛者精氣也,血者神氣也。”是皆表明精神活動的基礎是血氣,而血氣具有實實在在的物質性。
然而,需要特別指出的是,在《內經》中,作為精神活動物質基礎的“血氣”並不是通常意義上的血氣。比如通常所說的血,因其有色澤、黏度、比重等顯著物理特徵,因此應該屬於“形”的範疇而不能稱之為“神”。實際上,《內經》作者作為精神活動物質基礎的血氣是看不見、摸不著的,所以《內經》作者又常稱之為“神氣”。因此,為與通常意義的血氣相區別,以避免發生概念上的混淆,我在下面的敘述中把古人具有“神氣”意義的血氣命名為“原始血氣”。提出“原始血氣”這個新概念還有以下的意義:表明正常的血氣並不是生來就有的,而是後天生成的,因此生理過程當中必然有一個持續不斷地發生血氣的機制。另外,在後面的章節中,讀者將看到,“神氣”其實是發源於腦髓的,因此,關於精神活動的物質基礎,古代的神氣學說與現代的大腦學說並沒有實質性的矛盾,而許多的後世醫學家並不知道這一點。此且按下不提。
儘管我們看不見、摸不著,但是“神氣”卻無處不在。最明顯的表現就是,人體的肌膚表層,都充斥著“神氣”,這也就是任意觸摸肌膚上一點,便立刻產生知覺的原因,而意識喪失(古人稱“失神”),就在於無論怎么觸按,也沒有知覺了。這樣一來,《內經》作者就圓滿解決了形與神之間似乎是不可調和的矛盾,使二者通過原始血氣這一中介統一起來。在古人,原始血氣不僅是正常血氣的發生之原,而且其本身就是“神氣”。因此,《內經》的“神氣”概念既符合古代人類對“神”的全部特徵的認識,即無所不在、無所不統、無跡無蹤、神秘莫測;同時亦使神秘色彩非常濃厚的“神”完完全全落實在唯物主義基礎之上。
所謂“粗守形,上守神”,就是說粗工不懂得上述形神觀,只有上工懂得。那么表現在臨床實踐方面,就是粗工只能理解皮肉筋骨臟腑器官等形骸概念,所以他們只知道在病痛的形體上實施治療(其實這就是最古老、最簡單的砭石治療法,遺憾的是如今大多數的針灸師仍然採取這種最原始的治療方法:哪個部位發生病痛,即在哪個部位密密麻麻地扎滿了針);而上工則注重在病人的形體之上尋察“神氣”的異常,即原始血氣的病變。
原文:神乎神,客在門。
注釋:
前一個“神”是形容詞。“神乎神”是說神氣在人體無處不在,它隨時為我們提供各種精確的感覺信息,卻又看不見、摸不著,既不知道它們如何傳遞,也不知道到底傳遞到了哪裡,還真有點兒神乎其神。現代醫學所謂的“神經”這個概念,其實也是從感覺系統的“神乎神”當中引申出來的。
“客”在這裡是外部侵入者的意思。依照古代通行的病因學理論,所有外界致病因素(客),都要通過皮膚侵入人體。也就是說,古人通過揣測和推理,就已經明確地意識到,在人體的皮膚表層存在著許許多多貫穿肌膚內外的通道,這些通道都相當微小,也是看不見、摸不著的,但肯定存在,否則外邪又怎能侵入到肌體內部而致人發病呢。
這些通道當然不是特意為外邪入侵所預備的,而是自身的神氣出沒於肌體內外的固有通道。沒有這些通道,神氣便無從出沒於形體內外,於是形與神的聯繫與轉化便隔絕、中斷,生命也就終止了,故這些通道的存在與暢通對於維持生命過程是極為重要的。這些通道就是《內經》中常說的“氣穴”或“腧穴”,這裡的“氣”即神氣,“穴”即通道,“腧”即輸送、轉輸之意。這些稱謂都是從生理學角度對神氣而言的,然而外邪侵犯人體亦要經由同一通道,而不可能開闢新的通道,那么,從病理學角度看,再稱“氣穴”、“腧穴”就有不妥。“客在門”就是換了一種表達方法:門打開了,不管好人、壞人都可以進進出出。其實他的本意是說神氣與邪氣共同使用這些通道。
由生理狀態的只供神氣出入到病理狀態下要讓神氣與邪氣共同通過,這個通道就顯得相對狹窄了,勢必會出現壅堵,於是神氣在形體內外的出沒過程就受到了阻礙,於是,“神”的病變就自然而然地產生了。
原文:未睹其疾,惡知其原。
注釋:
一旦腧穴通道由壅堵發展到阻塞,相應的皮膚表面勢必會發生異常表現,即出現血氣鬱積的現象,在古人,此種病理現象即謂之“血絡”,或者“血脈”。之所以出現這種現象,是因為,神氣本來就是原始血氣,而原始血氣畢竟也是血氣,它與通常意義的血氣在本質上其實是同一種東西,所以才可以相互轉化,只是由於原始血氣過於微細渺小,肉眼看不到它,才用“神氣”這一稱謂來區別表示。然而由於腧穴通道的狹窄與阻塞,使得原始血氣的流通不暢,勢必會滯留於皮膚表層且逐步積累,待其數量累積到一定程度,便看得見、摸得著了,這就是血絡(相當於現代醫學中的毛細血管擴張征)的形成過程。
“疾”是小毛病的意思。微細的血絡似乎是很小的小毛病,甚至在大多數人看來根本算不得毛病,因此無論患者本人還是粗淺的醫生,都不會引起重視,所謂“未睹其疾,惡知其原”,就是說粗工不知道診察血絡,所以也不可能尋找到致病之原。其言外之意則是,上工必須首先要診察患者的周身皮膚,看到哪裡有血絡,便表明那裡的腧穴通道一定發生了阻塞,那裡一定曾經或正在遭受外邪的侵襲,所以那裡便一定是最初的致病之原。
原文:刺之微,在速遲。
注釋:
原始血氣的滯留累積到了憑肉眼發現血絡(毛細血管擴張)的程度,它就不再屬於生理意義上的血氣了,而是墮落成為一種新的致病因子。這是因為神氣與外邪在腧穴通道中本來是公平競爭的,通道的狹窄與阻塞在攔阻神氣出沒的同時也攔阻了同等數量外邪的入侵,故形成血絡的物質並不純粹由血氣成分所構成,而是原始血氣與邪氣的混合物,故血絡的存在對於人體健康是一種潛在的威脅,所以《內經》作者又稱其為“惡血”。依《內經》作者的意見,就是要把它們用針刺方法釋放排擠出來。在具體操作手法上,要做到快速刺入拔出(其實就是現代所謂的“點刺”),緩緩閉合針孔或遲遲不去閉合,目的就是儘量把“惡血”排泄乾淨。這就叫做“刺之微,在速遲”。
直到今天,西方的現代醫學也僅僅是認識到了毛細血管擴張征的客觀存在,卻無法解釋這種現象的由來,也沒有認識到毛細血管擴張對人體健康潛在的危害,當然也沒有發明出有效消除毛細血管擴張的辦法,這是它不如古代中醫理論的地方。
原文:粗守關,上守機。
注釋:
古人原本稱弓弩為機關,因為這是人類最早製造的具有開關裝置的木製機械,故稱機關。發弩之關鍵在於一個小小的弩牙,在古人即謂之“機”(今日槍械之稱“扳機”者即由此而來),那么,整個弩身便謂之“關”。《內經》作者在此用“機”與“關”來作比喻,以進一步說明“粗守形,上守神”的區別正在於是否能夠準確把握住事物的關鍵,指導人們要從看似微不足道然而卻最為關鍵的地方下手治療。血絡雖然其貌不揚,通常也不會給病人造成直接的病痛,但出現血絡說明病邪已經進入到皮膚,而邪在皮膚又是一切疾病的肇端,所以從治療學角度來講,發現血絡並及時地予以刺泄,就是治療一切疾病的關鍵。而粗工並不知道神氣的存在,故只能把關注的重點放在整個的肢體軀幹方面。這就叫“粗守關,上守機。”
原文:機之動,不離其空,空中之機,清靜而微,其來不可逢,其往不可追。
注釋:
扳機嵌在弩身下方的一個小孔中,它的操控機制非常微妙,看起來恬靜無為,好象是紋絲不動,但是正由於扳機的輕微摳動,才能使弓弩發射出高速運動的彈丸,彈丸的速度之快,對面的人抓不住它,後面的人更追不上它。“空”通“孔”。
原文:知機之道者,不可掛以發,不知機道,扣之不發。
注釋:
“掛”通“絓”,本意是絲結。織帛時遇到絲結就麻煩了,引申為耽誤。“不可掛以發”是說射獵時最要緊的事情就是及時摳動扳機,不可遲誤,否則的話,一旦錯過了發射時機,便追悔莫及。“不知機道”,是說根本不知道操控扳機的奧妙,當然也就不知道摳動扳機。“扣”乃“捉”誤。捉,纂握也。“捉之不發”就是說這個獵手緊緊地纂住弓弩,卻不知道發射。此乃形容劣等的獵手根本不懂得如何操縱弓弩,則即便有獵物明擺在眼前也不知道及時發射,結果白白耽誤大好時機,必然是一無所獲。
原文:知其往來,要與之期,粗之暗乎,妙哉工獨有之。
注釋:
說了一通發弩射獵之道,只是為了說明,在發現血絡時要抓住時機進行治療。這是由於絕大多數人在血絡產生之初並不會出現明顯的不適,所以也想不到去看醫生,然而血絡的形成標誌著邪氣已經侵入了肌體,邪在皮膚是侵襲人體的第一步,儘管你還沒有明顯不適,但如果沒能及時排除,下一步邪氣必將會深入到肌體內部,導致疾病的發生,到那時後悔就來不及了。另外,血絡的產生和存在是個動態過程,氣穴雖然有些狹窄阻澀,但還不至於完全堵塞,故肌表的血絡(其實也就是古人所謂的“絡脈”)與深層的經脈並沒有失去固有的聯繫,隨著內外環境的變化,一旦表淺的病邪深入到肌體內部,便錯過了本來在體表可以輕易排除病邪的時機,因為此時體表的血絡已經消失了,就好象到手的獵物也會由於發射不及時而跑掉一樣。《離合真邪論》:“夫邪去絡入於經也,舍於血脈(這個血脈其實是血絡的意思)之中,其寒溫未相得,如波涌之起也,時來時去,故不常在。”正因為它“時來時去”,所以尤要抓住時機,不可錯過,這就叫“知其往來,要與之期”。一個精明的獵手總要在獵物出現且位置最佳時摳動扳機,既不能提前,亦不可遲誤,而粗淺之人當然是不曉得這些的。
原文:往者為逆,來者為順。
注釋:
從生理角度看,神氣在形體內外不停頓地出入周流,其出即謂之“來”,其入即謂之“往”。“來者為順”,是指正常狀態,如果神氣不能源源不斷地發生出來,必將越來越少,那就非正常了。“往者為逆”,是從病理角度言,因為這一過程也將攜帶外邪共同進入體內,導致疾病發生。
原文:明知逆順,正行無問。
注釋:
那么,作為一個精明的上工,就要積極地克制“逆”的過程而扶助“順”的過程。此所謂“逆”,是指外邪已經侵入了皮膚,也就是在病人身上發現了血絡,那么為了防止邪氣繼續深入,就需用使用針刺的瀉法;此所謂“順”,是指由於神氣發生量的減少,在病人身上沒有出現血絡,那么為了促使神氣的發生,就需用使用針刺的補法。由於這兩種情況的發生機理截然相反,所以具體的治療方法也就絕然不同,並且這是一眼就能看明白的事情,根本不應該存在絲毫的疑惑。故云“明知逆順,正行無問。”
原文:逆而奪之,惡得無虛,追而濟之,惡得無實,迎之隨之,以意和之,針道畢矣。
注釋:
這是在刺瀉絡脈的理論基礎上再引申出刺補經脈的理論。
“逆”即“迎”,是迎面對立的意思。既然神氣出外為來、入內為往,那么如果發現血絡,可知其原始血氣來多去少,其病機屬實,那么,在治療上應該直截了當地刺泄那些由於原始血氣的蓄積所產生於皮膚表層的血絡,也就是“刺絡脈”,是謂“迎而奪之”。然而,假若某人有明顯的病症,卻沒有發現血絡,則證明其原始血氣來少去多,那么其病機屬虛,在治療上就應該追隨著原始血氣的去向而深入地針刺經脈了,也就是穿越皮膚表層,直接刺入肌體的深部,是謂“追而濟之”。同一種類的疾病,將迎之,抑隨之,或刺經脈,或刺絡脈,全在醫生仔細地觀察和搜尋,才能制定出正確的治療方法。這也就是開篇所說“通其經脈,調其血氣,營其逆順,出入之會”的全部意義。
“針道畢矣”是說只有“奪之”、“濟之”(即瀉與補,也就是刺絡與刺經)這兩種治療方法。對於原始血氣來說,它的病理機制是:要么在有外邪入侵時產生血絡,這種情況謂之“血實”;要么因其自身發生量的減少導致整個機體功能的減弱,而此時一定不會產生血絡,這種情況即謂之“氣虛”。並無第三種情況。《陰陽應象大論》:“定其血氣,各守其鄉,血實宜決之,氣虛宜掣引之。”所謂“決之”,就是在皮膚表層淺刺其血絡使之出血;所謂“掣引之”,就是深刺於經脈以獲取或酸或麻或脹的針感。正確的治療法則一定要建立在對病理機制完整理解的基礎之上,故對於血氣虛實而言,全部的針刺治療實際上只有這兩種方法。
原文:凡用針者,虛則實之,滿則泄之,宛陳則除之,邪勝則虛之。
注釋:
基於上述,凡不見血絡即謂之“虛”(又稱“氣虛”),用追濟法補之使實,即深刺經脈獲取針感。凡見血絡即謂之“滿”,然而血絡的存在即表示原始血氣的流通過程發生了淤滯,所以又謂之“宛陳”,另外原始血氣的淤滯實乃外邪侵入的結果,這種情況又謂之“邪勝”,因此,“滿”、“宛陳”與“邪勝”三者本來就是指同一件事情,其實就是“血實”證,故需用瀉法,也就是淺刺絡脈出血。所謂“除之”、“虛之”、“泄之”,也都是同義詞。這是根據病理機制的不同必然推出的針刺兩大原則。
原文:大要曰:徐而疾則實,疾而徐則虛。
注釋:
這是指示具體操作手法:追濟為補,補的意義在於補氣,故刺經的具體手法應該是徐出針而疾按針孔,以防止氣的散失;迎奪為瀉,瀉的意義在於瀉血,故刺絡的具體手法應該是疾出針而徐按針孔,以儘可能地把惡血散盡。這就叫做“徐而疾則實,疾而徐則虛”。
又及,補瀉所使用的針具亦有不同,《八正神明論》:“瀉必用方,補必用圓”,“方”謂有稜有角,即指鋒針之類(其形式類似於今之三棱針);“圓”謂圓潤光滑,即指毫針之類。補瀉使用不同針具的目的與疾徐手法相輔相成:鋒針可以儘量開大針孔,以利於出盡邪氣惡血;毫針則利於深入到肌膚內部,使皮膚及皮下組織儘可能減少創傷,並且還有利於針孔儘快閉合。
原文:言實與虛,若有若無;察後與先,若存若亡;為虛與實,若得若失。
注釋:
有血絡謂之實,無血絡謂之虛。血絡有形成與消失的過程,根據血絡的存亡變化,可以體察先實後虛抑先虛後實的病理變化。按照上述方法補虛瀉實,可以使虛者得補,實者得瀉。“若”是似乎仿佛而不確定的意思。這是因為,所謂的虛實,所謂的補瀉,以及實施針刺補瀉以後所產生的所謂的良好效果,只是針對血絡而言,然而血絡在大多數患者看來又是無關痛癢、無足輕重的小毛病,甚至根本算不得什麼毛病,所以,就現實的功利的角度看,仔細地搜尋並針刺血絡這種治療方法,對一般的患者而言,未必都能夠充分地理解,同時也未必有切實的感受,故謂之“言實與虛,若有若無;察後與先,若存若亡;為虛與實,若得若失。”因此,這就需要醫生做耐心細緻的解釋工作,把血絡對於健康的潛在危害性給患者說清楚,才能取得患者的密切配合。歸根結底還是一個意思:對於血絡,務必全部殲滅,堅決不能放過。
原文:虛實之要,九針最妙,補瀉之時,以針為之。
注釋:
能夠正確而熟練地使用“九針”,是一個醫生所能達到的最高境界。儘管對一般醫生而言,只要會使用兩種針法(比如用鋒針瀉,用毫針補)就足夠了,但理論上總是要求越全面越好,所以提出“九針最妙”,是包攬全部醫療技術的意思。
原文:瀉曰迎之,迎之者,必持內之,放而出之,排陽得針,邪氣得泄,如蚊蝱止,去如弦絕,令左屬右,其氣故止,必無留血,急取誅之。補曰隨之,隨之者,意若妄之,若行若按,如留如還,按而引針,是謂內溫,血不得散,氣不得出,外門已閉,中氣乃實。
注釋:
此節原有錯簡,今予釐正,以使文義相順。古書由於長期存放,或者反覆翻閱導致繫繩磨損,出現錯簡和脫簡本是常有的事情,然而必須對《內經》有了全面、透徹的了解,才能辨認出錯簡或者脫簡的地方。
“瀉”即用鋒針刺皮膚血絡出血。血絡是邪氣蓄積的產物,故務必“排”、“泄”、“誅”之,以達到“必無留血”之目的。
然而刺血絡之法在古代又稱為“繆刺”(就是未雨綢繆的意思),《繆刺論》:“今邪客於皮毛,入舍於孫絡,留而不去,閉塞不通,不得入於經,流溢於大絡,而生奇病,夫邪客大絡者,左注右,右注左,上下左右,與經相干,而布於四末,其氣無常處,不入於經腧,命曰繆刺。”這裡所謂的“左注右,右注左”,是《內經》作者在醫療實踐中得出的經驗之談,是說血絡往往在肢體兩側呈對稱性分布。也就是說,如果身體左側某部位出現血絡,則右側相應部位也將會出現,反之亦然。這是一條生理病理規律,在治療之前務須了解,在治療之中務須遵守。則此節所謂“令左屬右”就是說在發現某側肢體血絡並進行了刺泄之後,還要在對側肢體的相應部位查找,並且一併“誅之”。如果不知道血絡有“左注右、右注左”這一規律,只是單獨對某一側肢體實施治療而置對側於不顧,就等於白費功夫,起不到徹底治癒的作用,因為血絡會很快從對側“回注”過來而重新出現。故只有“令左屬右”,才能“其氣故止”(徹底遏止住邪氣的孳生蔓延)。“令”是使令,“屬”是聯繫,不是歸屬。“令左屬右”是說務必把左右兩側肢體聯繫起來看待,意即不要孤立地看待某一血絡。
“如蚊蝱止”是說刺入的深度如同蚊蝱叮咬皮肉一樣,即很表淺的意思,這是對用鋒針點刺皮膚血絡的必然要求。
所謂“補”,是在沒有發現血絡時用毫針針刺經脈的方法。針刺補瀉的最大區別在於:一方面,瀉法一定要淺刺皮膚表層的絡脈,補法則一定要深刺於肌膚之內的經脈;另一方面,瀉法一定要精確地刺中那些非常細小的血絡,而補法則沒有精確度的要求(實際上,也不存在精確地針刺腧穴的可能,因為腧穴的位置本來就是大概其設定的)。故補法的操作就顯得比較隨便,針刺時只要取一大概位置即可(意若妄之);先壓按一下再行針刺(若行若按);刺入肌膚之後亦可稍作停留(如留如還);出針時則須迅速按閉針孔(按而引針)。這種方法又叫做“內溫”,為其既能充實內部的血氣,又使血氣不致於通過針孔而散逸。“若”仍然是似乎仿佛而不確定的意思。
原文:持針之道,堅者為寶,正指直刺,無針左右,神在秋毫,屬意病者,審視血脈者,刺之無殆。
注釋:
此節又是針對刺泄血絡而言。“堅”,堅硬。“堅者為寶”是說用於刺瀉血絡的針(即鋒針)務必要選鋼性好的材料製作方為上品,否則銳利程度不夠,就不能快速地刺破皮膚表層的血絡,徒增患者痛苦,還達不到放血的目的。另外,持針一定要既“正”且“直”,不能夠刺偏,總之是要準確刺中血絡才行。這就要求醫生的精神高度集中在患者的皮膚毫毛之間,審視其間有血絡(又有稱“血脈”者),則刺之無殆。“屬”通“矚”,“矚意”即精神集中、仔細觀察的意思。
原文:方刺之時,必在懸陽,及與兩衛,神屬勿去,知病存亡。
注釋:
“懸”謂懸浮,“陽”指表層,血絡本來在皮膚表層,呈懸浮狀態,則“懸陽”仍是指皮膚表層的血絡。
“衛”乃“維”之音誤,在古漢語,“維”即網路分支的意思,它的本義是魚網的細小格線,所以維與絡實際上是同義詞。《史記·扁鵲傳》:“中經維絡。”所謂“兩維”者,本來是指奇經八脈中的陰維脈和陽維脈,而陰陽維脈其實就是包裹於整個皮膚表層的所有分支絡脈的統稱(關於陰陽維脈,在我的《奇經八脈揭密》一書中另有論證)。因此,血絡的出現在本質上又屬於絡脈系統(陰陽維脈)自身的病態,所以刺血絡就相當於刺“兩維”。
“神屬勿去”同“神在秋毫,屬意病者”是一個意思,是說醫生的注意力要集中,觀察要仔細,這樣才可以全面了解疾病(邪氣)的存亡。
原文:血脈者,在腧橫居,視之獨澄,切之獨堅。
注釋:
說了半天,到底血絡(或稱“血脈”)是個什麼樣子呢?此乃給出明確的指示:所謂血絡,就是懸浮在皮膚表層的一種絲絲絡絡的現象,它垂直於腧穴方向而橫向延伸,並且可視可捫。 “橫”,是《內經》作者形容絡脈的專業術語,如《脈度》:“支而橫者為絡”。
原文:九針之名,各不同形:一曰鑱針,長一寸六分;二曰員針,長一寸六分;三曰鍉針,長三寸半;四曰鋒針,長一寸六分;五曰鈹針,長四寸,廣二分半;六曰員利針,長一寸六分;七曰毫針,長三寸六分;八曰長針,長七寸;九曰大針,長四寸。鑱針者,頭大末銳,去瀉陽氣。員針者,針如卵形,楷摩分間,不得傷肌肉,以瀉分氣。鍉針者,鋒如黍粟之銳,主按脈勿陷,以致其氣。鋒針者,刃三隅,以發痼疾。鈹針者,末如劍鋒,以取大膿。員利針者,大如氂,且員且銳,中身微大,以取暴氣。毫針者,尖如蚊虻喙,靜以徐往,微以久留之而養,以取痛痹。長針者,鋒利身薄,可以取遠痹。大針者,尖如梃,其鋒微員,以瀉機關之水也。九針畢矣。
注釋:
詳細地羅列九針之名及其形狀、作用,標誌著一整套全新的醫療器具的正式誕生,同時也等於公開地宣布,以金屬針具作為主要治療手段的一整套全新的醫療學理論體系正式誕生。
所謂鑱針,即取皮膚血絡之針。由於血絡在皮膚的最表層,而皮膚表層被陽氣(也就是神氣)所籠罩,故刺瀉血絡即相當於“去瀉陽氣”,此所以把鑱針排在第一位也。如今鑱針失傳(市無銷售),可以三棱針替代,蓋今日之三棱針與古代的鋒針類似,由“鋒針者刃三隅”可知。鋒針的“以發痼疾”,其實是指頑固的血絡,有的人終身攜帶血絡,在古人即謂之痼疾,故必以鋒針刺瀉之。由此可知鋒針與鑱針的作用相當而力量尤強。
毫針所謂“以取痛痹”者,是說毫針具有“通經脈”的作用。蓋古人的病理學是“不通則痛”、“閉塞為痹”,故以毫針治療肌膚深層的痛痹。
其它的幾種針隨著相關的經文再作詮釋。
原文:夫氣之在脈也,邪氣在上,濁氣在中,清氣在下,故針陷脈則邪氣出,針中脈則濁氣出,針太深則邪氣反沉,病益。
注釋:
此節是針對刺血絡而提出的注意事項。
按照古人的理論,對於任一個腧穴通道而言,它由表至里大約可分三層:最表層是氣;中間層是血;最裡層是精。在生理狀態下,表層的氣其實就是原始血氣,即神氣,而其來源又是最裡層的精,故在每一個腧穴內部都存在著氣--血--精--氣的微循環機制(這種情況與現代醫學理論中血液在毛細血管網中的微循環機制相當)。《調經論》:“夫陰與陽,皆有腧會,陽注於陰,陰滿之外,陰陽勻平,以充其形”,就是指這微循環而言。
由於血絡乃原始血氣與外邪共同蓄積於皮膚表層,而皮膚表層當然亦是腧穴的表層,所以說“邪氣在上”。
所謂“濁氣”,不是污濁之氣,而是指正常的血液。《經脈別論》:“食氣入胃,濁氣歸心,淫精於脈”,這個“濁氣”即指血液。則“濁氣在中”即血液在中間層的意思。
“清氣”指精,氣、血、精三者比較而言,精最為粘滯稠重,又有清冷寧靜的品性,故謂之“清氣在下”。
針刺放血的目的,只是使表層的邪氣出,所以只要針陷脈即可,也就是輕輕點刺皮膚表層的意思。千萬不要“針中脈”,當然更不要“針太深”。否則用鋒針刺入深層組織,一方面造成無謂的感染,另一方面,萬一刺破大的血管,勢必損失正常的血液,無端地消耗正氣,徒使“病益”。所謂“針陷脈”,是稍微刺破皮膚,取最表層之意。
原文:故曰:皮肉筋脈,各有所處,病各有所宜,各不同形,各以任其所宜,無實無虛,損不足而益有餘,是謂甚病,病益甚。
注釋:
上一句是從血氣在腧穴內部的微循環角度提出刺絡脈的注意事項,此句則從血氣在經脈中的大循環角度提出刺經脈的注意事項。正常的血氣沿十二經脈周而復始地順序流動即謂之大循環,這種情況與現代醫學理論中血液在周身的大循環相當。毫針本來是用於刺經的,故毫針的使用其實就是針對十二經脈大循環的。此句的意思是,雖然毫針有追而濟之的補益作用,但並不是說可以用毫針任意針刺任何一條經脈上的任意一個氣穴,都能夠達到補益血氣、治療疾病的目的。在臨床實踐中,只有選擇與病相宜的經脈及腧穴,才可以施加針刺。否則的話,則將損不足而益有餘,導致病益甚。不可把“皮肉筋脈”看死,這是對全部肌體的概括性稱謂,在此則是十二經脈的代稱。
原文:取五脈者死,取三脈者恇,奪陰者死,奪陽者狂,針害畢矣。
注釋:
此句乃進一步申明之所以一定要禁止亂施針刺的理由。
“五脈”即五臟五腑之脈,“三脈”即三陰三陽之脈。故“五脈”、“三脈”實即全身經脈全部氣穴之統稱。蓋古人對數字有一種自發的神秘感,故經常用數字表示一些自然規律方面的概念。五與三這兩個數字在《內經》作者本來具有維持生命的涵義,如《生氣通天論》:“夫自古通天者,生之本,本於陰陽……其生五,其氣三,數犯此者,則邪氣傷人,此壽命之本也。”故所謂“五脈”、“三脈”,也就是指維持生命的根本。在《內經》作者看來,生命體與大自然之間存在著息息相通的機制,必須時時刻刻依賴於與自然之氣(天氣)的溝通與交流,故保證肌體與天氣的相互溝通是生命的前提條件,此即謂之“通天者生之本”。人體除九竅外,還有全身十二經脈通過365氣穴也與天氣相通,這也是壽命之本,也要加意保護才行。然而既然是針刺治病,必須採取針刺腧穴的方法,那么無論多么圓潤光滑的毫針,也會對皮膚和腧穴造成損傷,所以針刺治病,實乃既病以後的非常手段、無奈之舉,那么在治療中只能精心選取儘可能少量的腧穴進行針刺,才不失兩全。如果漫無目的,或者誤以為刺經脈就是“追而濟之”,務求多多益善,則勢必傷害通天之道。如果妄然針刺全身的經脈(五脈或者三脈),就會損及壽命之本,是有生命危險的。“恇”指虛羸衰弱;“狂”不是通常所認為的熱盛躁狂,而是指正氣衰竭以後出現的失志譫語,是為死亡將臨的徵兆。
實際上,《生氣通天論》所謂“其生五”是指五陰,即五臟也,所謂“其氣三”是指三陽,即六腑也,五臟六腑就是人的“壽命之本”。則本篇所謂“五脈”、“三脈”者,其實是指五臟六腑的根本點,都集中於人體的縱橫中心線上,即膏肓也,此乃生命的根本之所在,在針刺操作中,務必非常的小心謹慎才行,對於粗工,為保險起見,乾脆就規定為針刺的禁忌點,因為一旦刺中,將有生命危險,所以最後說“針害畢矣”。膏肓之說以及針刺禁忌的原理見於後文。
原文:刺之而氣不至,無問其數,刺之而氣至,乃去之,勿復針,針各有所宜,各不同形,各任其所為,刺之要,氣至而有效,效之信,若風之吹雲,明乎若見蒼天,刺之道畢矣。
注釋:
此句講採用毫針針刺經脈的補虛法,必須以針下出現酸麻脹感方表明補法生效。針感的出現意味著體內的正氣已經被引導至針下局部,叫做“致氣”或“氣至”(這也就是《陰陽應象大論》所謂“氣虛則掣引之”的過程),說明補法已經生效,同時患者有一種豁然輕鬆的感覺,那么治療目的就已經達到了,此時便可出針,也不必復刺。反之,如果針刺以後沒有出現酸麻脹感,便說明正氣沒至,尚未達到掣引的效果,最大的可能是針刺位置沒有選正,須出針後再按再刺,直待取得針感為止,無須考慮復針的次數,這樣才能保證立竿見影的效果。這就是使用毫針的全部要領。
九針中另外的幾種針具(例如鈹針、長針、大針等等),乃是為治療特殊的病種所設,各有其獨特的作用,不可用來治療一般的內科疾病。
原文:黃帝曰:願聞五臟六腑所出之處?歧伯曰:五臟五腧,五五二十五腧,六腑六腧,六六三十六腧,經脈十二,絡脈十五,凡二十七氣以上下,所出為井,所溜為榮,所注為腧,所行為經,所入為合,二十七氣所行,皆在五腧也。
注釋:
由於生產力水平的限制,在對自然規律的研究方面,古人尚且缺乏實證的手段,因此往往採取推理的方法。然而演繹與歸納的條件也不具備,因此只能大量地採取類比推理的方法,來解釋和推導人體的生理病理規律。由於草木與江河是最司空見慣的自然現象,所以就經常被古人作為取象比類的標準。
在古人看來,一個人就好比一棵大樹:四肢相當於樹根;軀幹相當於樹幹;頭顱相當於樹冠,是展示枝葉果實的所在。由於樹幹的生長和樹冠的枝葉果實都必須依賴根莖提供營養和水分,依此類推,人的四肢就成為向軀幹、頭顱提供血氣以保障生理需求的源泉。這就是“所出為井,所溜為榮……”的理論依據(五腧穴都在四肢膝肘以下,詳見《本輸》篇)。“井”即泉,是水流的發源,“榮”乃“滎”之字誤,即小山澗……“合”的本意是會合,“所入為合”是指支流與大江河的匯入點。因此,在古人看來,人體的經脈就相當於發源於四肢末梢朝向軀幹頭顱方向的汩汩水流,故十二經脈又有“十二經水”之說。那么,這樣一來,四肢的末梢或整個膝肘以下的部位就都可以看作是全身血氣的發生源泉。所謂“五臟六腑所出之處”,蓋謂此也。
既然如此,既然四肢是經脈(血氣)之根本,那么,對於十二經脈(五臟六腑)疾病的治療,如果從其根本處著手,勢必收到事半功倍的效果,這便是古人發明五腧穴的由來。其雲“凡二十七氣所行,皆在五腧也”,就是強調膝肘以下的部位(即五腧穴)乃全身所有經脈絡脈的根本之意。
原文:節之交,三百六十五會。
注釋:
“節”指骨關節。古人最初認為人有三百六十五個骨關節,以對應三百六十五個氣穴。其原因就是氣、血、精(髓)在每一個腧穴內部都存在著微循環機制,而骨腔內的精髓必須通過骨關節縫隙才能向體表發散出神氣,同時神氣要回注於體內,並最終返歸於精髓,既要通過腧穴通道,也必須通過關節縫隙。故古人的最初觀念中,骨關節與氣穴不但存在著交會關係,並且還要一對一的相互對應才行,故云“節之交三百六十五會”。其實這句話的本意是說人體共有三百六十五個氣穴。
人之所以有三百六十五個氣穴,是因為三百六十五天是太陽在黃道上的運行周期,而太陽之所以運行的意義,又在於推動著整個天體的運行,由於古人以為人體的血氣運行與天體的運行存在著步調一致的規律性,而氣穴的本質就是血氣運行過程中的一個個駐留點,故氣穴一定要有三百六十五個。
原文:知其要者,一言而終,不知其要,流散無窮。
注釋:
一個醫生面對著病人的三百六十五個氣穴,勢必有些漫無邊際、茫然無措的感覺,但如果知道了“凡二十七氣所行,皆在五腧也”,就算是把握住了要領。這就叫“知其要者,一言而終,不知其要,流散無窮”。作者的意思是:人體所有的疾病都可以通過針刺膝肘以下的五腧穴得到治療,於是也就不必再考慮其它部位的腧穴了。
原文:所言節者,神氣之所遊行出入也,非皮肉筋骨也。
注釋:
所謂精髓通過骨關節縫隙發生原始血氣(神氣)的觀點,即“節之交三百六十五會”的觀點,是古人最初的假說,當時只能主觀認定人一定有三百六十五個骨關節,方可以對應三百六十五個氣穴。至《內經》時代已發現該假說明顯不合實際,便稍做修正,把“節”的概念重新定義為“神氣之所遊行出入的地方”,即整個皮膚表層皆屬於“節”的範疇。比如,《邪氣臟腑病形》:“中肉節則皮膚痛”,是說針扎在皮膚就會造成皮膚痛,即據此定義。於是人們也就不再需要認真地計較某一腧穴所在位置究竟有沒有骨關節與之交會以及人體究竟有多少骨關節的問題了。故又特意聲明:所謂“節”,是一個高度概括、非常籠統的概念,而不是指具體的皮肉筋骨關節。
原文:睹其色,察其目,知其散復,一其形,聽其動靜,知其邪正。
注釋:
這一句是說醫生在治療之先需要進行全面地診斷。其中“睹其色,察其目”屬於視診;“聽其動靜”屬於聽診;“一其形”則是指脈診。視聽之義顯而易見,故只需解釋“一其形”。
蓋古人認為血氣既然在經脈中無休止地循環流動,則經脈必然是一個周而復始的環狀物,故古人又形容十二經脈是一個“如環無端”的狀態。按照道家的自然觀,一個封閉的環(或一個完整的圓)就叫做“一”,故整個經脈系統又可統稱為“一”。然而經脈系統(相當於現代醫學中的血液大循環系統)總是深深隱藏在機體內部,其唯一的外部表征只有脈搏的跳動,於是古人就把動脈的搏動點看作是窺測經脈系統運行是否正常的唯一視窗。正是由於在當時的條件下,通過脈搏的跳動來把握經脈系統的運行狀態是唯一的可能,或者,正是基於動脈的搏動狀況能夠真實地反映經脈系統的運行狀態,所以古人又把動脈搏動也稱作“一”。《陰陽別論》:“三陽在頭,三陰在手,所謂一也。”《脈要精微論》:“得一之情,以知死生。”這裡所說的“一”都是指脈搏而言,其中的“三陽在頭”是指人迎頸動脈,“三陰在手”是指氣口撓動脈。故所謂“一其形”就是通過“一”診察判斷“其形”,也就是診脈斷病的意思。在《四時氣》中還有一段專門解釋:“一其形,聽其動靜者,持氣口人迎以視其脈……氣口候陰,人迎候陽也。”
原文:右主推之,左持而御之,氣至而去之。
注釋:
這是介紹一種催促針感發生的方法。
在臨床實踐中,經常遇到針感遲鈍,甚至針刺以後並不產生針感的病人,然而根據前面的說法,不產生針感的針刺是沒有治療效果的,那可怎么辦呢?
可以用右手壓按肢體肌膚,從肢體遠端向近端推擠(右主推之),同時左手則在近端緊緊握住肢體以阻止血氣通過(左持而御之)。此種情況頗似今日靜脈輸液時採取的方法:先在肢體近端綁紮止血帶,後從遠端推擠,以使靜脈充分暴露出來。《說文》:“持,握也。”“御”是抵禦、阻擋之意。採取這種手法可促使針感發生,故云“氣至而去之”,是說出現針感以後便可出針了。
原文:凡將用針,必先診脈,視氣之劇易,乃可以治也。
注釋:
“劇”通“巨”,有既大且多之意。“易”則相反,《爾雅》:“平、均、夷、弟:易也。”是“易”有謙卑低下之意。今人說“平易近人”,仍取其古意。故劇與易對言,則“劇”為大與多;“易”為小與少。故“劇易”猶言“巨細”,即大小多少也。診脈之目的,本來就是通過捫按脈搏跳動之強弱程度以及快慢速度,以判斷脈氣之盛衰(即大小多少),進而決定如何治療的。
原文:五臟之氣已絕於內,而用針者反實其外,是謂重竭,重竭必死,其死也靜,治之者,輒反其氣,取腋與膺;五臟之氣已絕於外,而用針者反實其內,是謂逆厥,逆厥則必死,其死也躁,治之者,反取四末。
注釋:
所謂“五臟之氣已絕於內”是指脈口(手腕撓動脈,代表陰)部位已經觸摸不到動脈搏動,而“五臟之氣已絕於外”是指人迎(頸動脈,代表陽)部位觸摸不到動脈搏動。《終始》:“持其脈口人迎,以知陰陽有餘不足。”可見,如脈口弱小是陰不足,人迎弱小是陽不足。再進一步,如脈口無搏動是代表陰氣衰竭,人迎無搏動是表示陽氣衰竭。出現上述情況就意味著死亡將臨,已經不宜再行針刺了。因為五臟是主持精神活動的,故五臟之氣絕於內者其死也靜,“靜”指死前的昏睡狀態,這是形容慢性衰竭性疾病的死亡過程;而五臟之氣絕於外的實質是陽氣絕而陰氣未竭(在古人又叫做“逆厥”,其實就是突發性昏厥),故其死也躁,“躁”謂死前的躁動和譫妄狀態,這是形容急性疾病猝然死亡的情形。
此一句是指出針刺手段並非萬能,正如前文所說“得一之情,以知死生”,凡見有脈搏消失的病人,哪怕還在喘氣,還能說話,也可以預斷其死期已經臨近。作為醫生,一定要對此保持清醒的認識,絕不可以大包大攬。這也正是上文“視氣之劇易,乃可以治也”的本意。
然而只要患者一息尚存,還沒有徹底死亡,理論上就應該有治療手段,於是《內經》作者又提出了取“腋與膺”和取“四末”這兩條搶救措施。
“腋與膺”是指心、肺、心主三髒之氣由髒出表、由表入髒的門戶,於危急時刻可以通過這裡直接進行補益。
《寒熱病》:“腋下動脈,臂太陰也,名曰天府。”
《本輸》:“腋內動脈,手太陰也,名曰天府;腋下三寸,手心主也,名曰天池。”
《經脈》:“肺手太陰之脈……從肺系橫出腋下……”
“心手少陰之脈……復從心繫卻上肺,下出腋下……”
“心主手厥陰之脈……循胸出脅,下腋三寸,上抵腋……”
由此可見,“腋下”(即腋窩處)是心與肺在體表的門戶,“腋下三寸”是心主在體表的門戶。“膺”,原本泛指胸之兩側,而腋下為脅,即為胸側,故此所謂“膺”實指腋下三寸之“天池”。(註:這裡天府、天池的位置與《甲乙經》不同,然而那屬於《甲乙經》記述錯誤的緣故,《內經》既有明文記載,還是應該以《內經》為準。)
實際上,凡是“五臟之氣已絕於內者”,其病理之關鍵在於心肺功能的持續衰竭,故對於脈口停止搏動的病人,在古代,針刺腋與膺就是復甦其心肺功能的唯一方法,此即相當於現代西藥中的呼吸興奮劑。
與之對應,所謂“五臟之氣已絕於外”的本意是指陽氣的衰竭,而其實質在於大腦皮層的功能衰竭,而四末為陽氣之本,故針刺四末(即手足指趾的末端)以復甦其陽氣,此即相當於現代西藥中的皮層興奮劑。
原文:刺之害,中而不去則精泄,不中而去則致氣,精泄則病益甚而恇,致氣則生為癰瘍。
注釋:
“不中”原作“害中”,於義不通,《寒熱病》末尾也有同語,據改。
這一句又是說刺血絡的注意事項。“中”是準確刺中的意思,前文“正指直刺,無針左右”也是要求準確。凡刺血絡:一要準;二要淺刺疾出,輕輕一點即得,不可停留。如果深刺徐出,那么刺得越準,危害反倒越大。所謂“精泄”,是指大量出血,也就是“針中脈則濁氣出”之意,將使“病益甚而恇”。當然,如果沒有準確刺中,也起不到治療作用,最多不過“致氣”而已。所謂“致氣”,即引氣至針下而產生針感。為什麼致氣會發生癰瘍?這是因為血絡的形成與癰瘍的形成有著大致相同的機制。
《癰疽》:“營衛稽留於經脈之中,則血澀而不行,不行則衛氣從之而不通,壅遏而不得行……故命曰癰……”
再來看《氣穴論》中關於血絡發生的機制:“孫絡三百六十五穴會,亦以應一歲,以溢奇邪,以通榮衛,榮衛稽留,衛散榮溢,氣竭血著,外為發熱,內為少氣,疾瀉無殆,以通榮衛,見而瀉之,無問所會。”
兩相對照,可知阻澀不通、血氣稽留,既是血絡成因,也是癰瘍成因。它們的區別在於:癰瘍的血氣稽留部位深一些(在經脈,即深層肌肉組織);血絡的血氣稽留部位淺一些(在絡脈,即皮膚表層)。因此,如果在原有血絡的基礎上再招致另外一些血氣(致氣),必然會使血氣稽留的程度進一步加重,那么很可能導致癰瘍發生。
實際上,所謂“致氣則生為癰瘍”是一種比較勉強的說辭。根據今天的常識,我們並不難想像,古代的消毒措施一定是相當的簡陋,如果用類似於三棱針那么粗的鋼針深深地刺入肌膚軟組織之中,其實就相當於人為地製造軟組織創傷,在消毒不嚴的情況下就極容易引起感染,那么發生癰瘍幾乎是必然的事情。因此,實際上,癰瘍的發生只與軟組織創傷以後的繼發感染有關,而與是否“致氣”無關。儘管如此,《內經》作者非常重視刺血絡的深淺問題,看他反覆申明“中而即去”,強調疾徐之相反效果,客觀上就有儘可能減少軟組織創傷以防止感染的作用。
原文:五臟有六腑,六腑有十二原,十二原出四關,四關主治五臟,五臟有疾,當取之十二原。
注釋:
“十二原”就是下文的十二個原穴。把“十二原”與“九針”共同作為本篇標題,固然說明《內經》作者非常重視原穴,然而原穴之所以稱之為“原”,又是由於其中蘊涵著原氣,而原氣又必然來源於生命之原的緣故。凡思想家都有窮本溯源、探尋究竟的本能,尤其是探尋生命之原,更是醫務工作者的天職和本分,在古代醫家看來,一旦明晰了生命之原的奧秘,就等於把握住了生命的根本,那么一切關於疾病和健康的問題都可以迎刃而解。因此,“原”即相當於《內經》作者關於全部生理學、病理學和治療學的核心,所以才會作為第一等重要的問題在開宗明義的第一篇文章中講述。另外我們也不難想像,古代的醫生在探索生命之原的過程中,勢必絞盡了腦汁,耗費了很大的精力。再從“五臟有疾,當取之十二原”之中所包含的肯定語氣上看,本篇作者勢必已經對生命之原有了充分的了解和確切的認定。
《決氣》:“兩神相搏,合而成形,常先身生,是謂精。”
《經脈》:“人始生,先成精。”
很顯然,這個先身而生的“精”(相當於現代胚胎學中受精卵的概念)就是生命的最初形式,也就是生命之原,所謂“先天之精”是也。因此,人的原氣只能在先天之精的基礎上發生出來。
然而,若從後天角度看:人是鐵,飯是鋼,如果沒有飲食的攝入,則斷不能維持生命,故飲食物的消化吸收才是生命之原。此所謂“五臟有六腑,六腑有十二原”正是從這個意義上講的。“六腑”在這裡是腸胃等等整個消化吸收系統的統稱,那么,人的原氣亦可由“六腑”發生出來。
這樣一來,人便有先天、後天兩種原氣。實際上,這兩種原氣在人誕生後便同時存在了,相輔相成,互為充溢,並且在本質上一定是統一的。
“四關”是指兩手腕和兩足踝四個關節。為什麼“十二原出四關”?這要從五腧穴談起:依據五行學說,五腧穴(井、榮、輸、經、合)被分別劃歸為五行中的一行,其中的輸穴屬土,而作為消化吸收系統的“六腑”也屬土。《六節藏象論》:“脾胃大腸小腸三焦膀胱者,倉廩之本,營之居也,能化糟粕,轉味而出入者也,其華在唇四白,其充在肌,其味甘,其色黃,此至陰之類,通於土氣。”由此可見,如果把六腑作為一個統一的系統來看待,那么它只有一個屬性--土性。因此,消化吸收系統與輸穴之間必然存在著同氣相應的關係。
本篇作者既然認為原氣發生於六腑,則原氣必然出於“土”,按照同氣相求、同類相應的原理,就一定認為原氣匯集於同樣屬土的輸穴,所以又稱輸穴為原穴。我們知道,五輸之中的輸穴皆位在手足踝關節,這就是“十二原出四關”的道理。
原氣又稱元氣,是最根本的人氣,五臟是人體最重要的內臟,同類相應,故取原穴可以治療五臟疾病。其實這句話是說,原穴發自於生命的本原,是具有決定性意義的氣穴,因此能夠從根本上治療全身所有的疾病。
原文:十二原者,五臟之所以稟三百六十五節氣味也。
注釋:
這是綜合先天后天兩種原氣使之統一的說法。
“三百六十五節”原本是指全身的骨關節。在古代生理學當中,骨關節這個概念主要並不是運動器官,而是骨髓發生原始血氣的通道,即相當於現代醫學中骨髓造血這個概念。然而在古人看來,最初的骨髓又是由先天之精生成的。《經脈》:“人始生,先成精,精成而腦髓生,骨為乾……”是說先天之精首先生成腦髓和骨髓,因此,所謂骨髓通過骨關節發生原始血氣,實際上就是由先天之精發生原氣。那么按照這種觀點,原氣與神氣就合併為一個概念,都是指最原始同時也是最根本的“人氣”。
“氣味”本指飲食物的精華成分,此則代指飲食物通過“六腑”所產生的後天原氣。《五臟別論》:“五臟六腑之氣味,皆出於胃,變見於氣口。”也是這個意思。
這句話總的是說,來自先天和後天的兩種原氣皆匯集於十二個原穴,五臟正是由於接受了由原穴散布的原氣才得以發揮其正常生理機能。
原文:五臟有疾也,應出十二原,而原各有所出,明知其原,睹其應,而知五臟之害矣。
注釋:
正因為五臟須原穴提供原氣才能維持其生理機能,那么如果原穴的通道發生狹窄與阻塞,則原氣將不能順利地出沒,於是五臟便得不到足夠的原氣,隨即產生疾病。所謂“五臟有疾也,應出十二原”,是說五臟之疾乃由十二個原穴所引發。“而原各有所出”,則是說每一個原穴對應各自所主持的髒,某一原穴的阻塞便導致相應的那一髒生病。
實際上,根據前文所述,既然原穴的通道發生阻塞,則其皮膚表面必有血絡生成,而血絡是可以一“睹”而“知”的。故臨床實踐中的推理步驟是這樣的:首先,醫生通過仔細地觀察,發現了某個原穴表面的血絡,於是推斷該原穴內部的穴道出現阻塞,進而推斷五臟中相應的那一髒由於缺乏原氣的供應將然或已然發生疾病。這就叫“明知其原,睹其應,而知五臟之害矣”。
原文:陽中之少陰,肺也,其原出於太淵,太淵二;陽中之太陽,心也,其原出於大陵,大陵二;陰中之少陽,肝也,其原出於太沖,太沖二;陰中之至陰,脾也,其原出於太白,太白二;陰中之太陰,腎也,其原出於太溪,太溪二;膏之原,出於鳩尾,鳩尾一;肓之原,出於脖胦,脖胦一。
注釋:
前十個原穴的位置和意義都很明確,或者可以參見普通的針灸學教科書,注省。
相對於六腑來說,五臟屬於陰性,但僅就五臟而言,又有偏陰偏陽的不同。其中:心肺在隔膜以上,為陽;肝脾腎在隔膜以下,為陰。那么,隔膜(相當於現代解剖學中的膈肌)作為剖分陰陽的中介,既有五臟中心的意義,又有陰陽之根本的意義,故古人認為這是一個非常重要的膜,由於其表面附有油脂,即謂之“膏”。另外,在腹部正中線也有一重要的膜,即解剖學中的白線韌帶,由於連線於腹腔內部的大網膜,古人即謂之“肓”。六腑皆在隔膜以下的腹部,而肓(白線韌帶)居中以剖分左右,故肓既有六腑中心的意義,又有陰陽之根本的意義。因此,古人所謂的“膏肓”就是指五臟六腑的總根源或者總根本,這是根據人體的幾何圖形得出的結論。既然膏肓在人體之正中平分線上,而古代生理學皆採用由外推內的類比推理方法,故把幾何圖形的中心當作生命的中心,而中心即有“原點”的意義。《左傳·成公十年》載醫緩論晉景之疾,謂“疾不可為也,在肓之上,膏之下”,就是指其生命的原點發生了故障,所以不治。
鳩尾在心口窩,即橫隔膜的正中央,所以稱“膏之原”。脖胦乃肚臍的古名,肚臍在白線韌帶的正中央,故謂為“肓之原”。這也是根據其位居幾何圖形的中心得出來的。
原文:凡此十二原者,主治五臟六腑之有疾也。
注釋:
十二個原穴,雖然屬性一致,但有層次上的區別:前十個原穴屬於低層次,只對應於相關的某一臟腑系統;而膏與肓具有統率五臟或六腑的意義,所以膏肓的原穴最重要、最關鍵,屬於高層次。
原文:脹取三陽,飧瀉取三陰。
注釋:
如果從字面上理解,這是在為《陰陽應象大論》中“濁氣在上,則生瞋脹,清氣在下,則生飧瀉”提出治法。
《陰陽應象大論》還接著說:“清陽為天,濁陰為地。” 因此,這裡的“清氣”應該是指陽氣,“濁氣”應該是指陰氣。陽氣代表熱,能夠促使機能亢進,陰氣代表寒,能夠促使機能減退。在正常情況下,本應陽氣在上,陰氣在下。若陰陽錯位,會導致病態發生。假如拿胃與腸來舉例,就會是這樣:
《師傳》:“胃中寒則腹脹,腸中熱(原作寒,據上下文義改)則腸鳴飧瀉,胃中寒腸中熱則脹而且瀉。”
就胃與腸相互比較,是胃在上,腸在下,故本應胃中清陽多一些,腸中濁陰多一些,這樣可以保證胃主受納、腸主傳導的正常進行。如果反過來,胃中陰氣多(濁氣在上),那么蠕動減慢,消化力減弱,就會出現腹脹;腸中陽氣多(清氣在下),那么蠕動加快,腸鳴亢進,傳導加速,就會出現腹瀉。“飧”的本意是進食,“飧瀉”是指隨吃隨拉,表明腸蠕動特別快,根本來不及消化吸收。
然而這實在是很反常的現象。
通常情況下,人是一個有機的整體,因此,一個人的疾病總是表現為陰陽二氣的盛衰偏傾。也就是說,要么陽氣偏盛一些,陰氣偏衰一些;要么陰氣偏盛一些,陽氣偏衰一些。總之,不可能出現上半部陰氣盛、下半部陽氣盛這種同體對峙的現象。否則的話,我們就無從確定這種疾病到底屬於什麼性質的疾病,因此也就無法進行治療了。那么,只有一種可能,就是當有機體發生了徹底崩潰,生命行將結束的時候,才會出現這種情況。
因此,所謂“脹取三陽,飧瀉取三陰”,並不是一句原則性的泛泛之論,其真正的意圖在於,當病情嚴重、生命垂危時,應該採取的具體措施。
那么,所謂“取三陽”、“取三陰”,就不可籠統地理解為取足太陽、足太陰之類,那就無從確定具體的所取位置,也就沒有實際套用的意義了,因此,這其實就是取膏之原鳩尾、肓之原脖胦的意思。蓋此所謂“三陽”代表全部之陽,此所謂“三陰”代表全部之陰。人身所有的陽氣,集中到一點,就在心口窩,怦怦然跳動,這就是鳩尾。人身所有的陰氣,集中到一點,就在肚臍眼,通過臍帶和母體連通,汲取大地五穀之精,並賴此完成四肢百骸的肇造過程,這就是脖胦。
前文說“凡此十二原者,主治五臟六腑之有疾也”,是為了強調原穴的重要性,那么為了充分證明這一論點,尤其是為了證明膏肓之原在臨床實際當中的重要作用,所以才緊接著安排了一組表示危重疾病的症狀組合,作一番具體的說明。
原文:今夫五臟之有疾也,譬猶刺也,猶污也,猶結也,猶閉也。刺雖久,猶可拔也,污雖久,猶可雪也,結雖久,猶可解也,閉雖久,猶可決也,或言久疾之不可取者,非其說也。夫善用針者,取其疾也,猶拔刺也,猶雪污也,猶解結也,猶決閉也,疾雖久,猶可畢也,言不可治者,未得其術也。
注釋:
此一小節,表面上是講治療疾病的理論可能性,無論什麼疾病,只要認清其病理機制,採取正確的治療方法,就一定有治癒的可能。然而這本來是不言而喻的簡單道理,是任何人都明白的道理,因此,如果這樣理解,這一段話不過是煩冗的廢話而已。我們知道,古人都有惜墨如金的毛病,行文最注重簡省,這是由古代的書寫成本非常高昂決定的,所以務必以儘可能簡潔的語言,表達儘可能豐富的內容。如果拿“脹取三陽,飧瀉取三陰”的行文儉省以至於顯得過分吝嗇和這一大段話的繁瑣冗長相互對照,一定會有文體風格驟然巨變的感覺。那么,在同一位作者的筆下突然出現了文法的顯著變化,那就一定還有另外的苦衷。
這段話的意思明顯地在於抨擊一種觀點:“或言久疾之不可取者”,以及貶斥持這種觀點的人:“言不可治者,未得其術也。” 那么,應該不難想像,作者之所以不惜筆墨,採取層疊遞進的排比手法,大肆地渲染和強調一個非常簡單的道理,肯定是有鮮明的針對性的,而絕非漫無所指地空泛言論。因此,完全可以確認,當時一定流行著這樣的一種觀點,並且,最初提出這種觀點的人還不是普通的碌碌之輩,而是有相當名氣的醫學權威。
幸好有《左傳》的記載,我們得以知道,秦國的醫緩和醫和正是提出“病入膏肓”論和“疾不可為”論的古代醫學權威。《左傳·成公十年》,醫緩論晉景之疾,謂“疾不可為也,在肓之上,膏之下……”。《左傳·昭公元年》,醫和論晉平之疾:“疾不可為也,是謂近女室,疾如蠱……”。然而本篇作者之所以明確提出“膏之原鳩尾,肓之原脖胦”,目的即在於糾正這個無所作為的傳統觀念,試圖向世人表明,即便是病入膏肓,也仍然是可以治療的。由此可見,《內經》的作者其實是在有意識地挑戰醫緩醫和在醫學界的權威地位,其以“非其說也”、“未得其術”的強烈措辭予以貶斥、抨擊的矛頭所指,正是醫緩醫和這兩個古代公認的醫學大家。
我們知道,中國的古人一直有厚古薄今的優良傳統,古人對於前輩先賢,總是分外地敬重,即便評價前人的失誤,也要儘可能地委婉寬容,如此才合乎古人忠厚淳樸的做人原則。但是,我們還應該知道,漢朝是通過血腥暴烈的戰爭方式推翻秦朝才得以建立的,而漢朝採取的是與秦朝截然不同的政治制度(秦朝是中央集權的郡縣制,而西漢早期則施行類似於西周時期的諸侯王國封建制),因此,在當時的漢朝人看來,本朝的制度無可置疑的優越,而秦朝則是一個邪惡的帝國,自當全面徹底地否定。於是,這就連帶著漢朝人對秦朝早期(秦國)的學術和學者持懷疑的態度,以至於公開地貶低和否定,也就成了順理成章的事情。正是因為《內經》作者生活在西漢早期,所以他們能夠毫無顧忌地批評醫緩醫和的觀點和言論。當然,這種批評主要出於學術目的,是為了彰顯自己的理論比醫緩醫和的理論還要高明。
原文:刺諸熱者,如以手探湯,刺寒清者,如人不欲行。
注釋:
“諸熱者”,是指各種發熱病人。通常情況下,發熱是各種急性炎症的主要伴發症狀,屬於實症、陽症,治宜瀉法。“以手探湯”是形容淺刺疾出,也就是不欲留針的意思。
“寒清者”,是指肢冷畏寒的病人,通常情況下,這種症狀多見於慢性炎症,表明患者體質虛弱、功能低下,故屬於虛症、陰症,治宜補法。“如人不欲行”,是形容長時間留針,其中也含有深刺的意思。
這句話是對“凡此十二原者,主治五臟六腑之有疾也”再作進一步的具體說明。是說十二個原穴既可以治療急性發作的實症、陽症,也可以治療慢性遷延性的虛症、陰症。但是對於急性病要求刺得淺一些,得氣後隨即出針即可;對於慢性病則要求刺得深一些,得氣以後也還要留針一段時間。
原文:陰有陽疾者,取之下陵三里,正往無殆,氣下乃止,不下復始也。
注釋:
許多人不能理解《內經》,是因為他們把《內經》的經文當成了高度抽象的微言大義來看待,於是他們的研究只能限於閉門造車,從一個空洞的概念到另一個空洞的概念,與臨床實踐完全脫節,因此與古人的本意風馬牛毫不相及。他們不知道,古人還不具備對一系列疾病作出高度概括的能力,所以只能就事論事而已。也就是說,《內經》作者所提出的每一種治療方法,實際上都是針對著現實中的一組具體症狀。
在古代,女子為陰性,男子為陽性,這是人類最基本的陰陽屬性,也是板上釘釘、不言而喻的事情。故所謂“陰有陽疾者”,其實是指女性出現了男性化特徵,譬如長鬍須、喉結突出、嗓音變粗、陰蒂肥大等等。這在現代醫學屬於內分泌紊亂的表現,而古人認為人的性別是全部生命的基礎和根本,因此必然屬於最基礎、最根本的陰陽表現形式,那么性別發生了變異則肯定屬於原氣的運轉機制出現了故障。
“下陵三里”是胃經的合穴,而合穴具有本與末(軀幹與四肢)之間的連線樞紐的意義,同時,胃有“六腑之大源”、即六腑總代表的意義,本篇作者既然認為原氣發生於六腑,那么也就是認為原氣發生於胃,而原氣在人體的作用,其實也就是維持和控制最基礎、最根本、同時也是最重要的陰陽平衡,故針取三里,可以治療性別變異的疾病。
所謂“正往無殆”,是說千萬不要疑惑迷茫。在比《內經》作者稍早的春秋戰國時代,對於出現性別變異的疾病,身為醫學權威的醫和尚且束手無策,哀嘆“疾不可為”,那么可以想見一般的醫生當然會更加茫然不知所措,然而按照《內經》作者創立的原氣學說(該學說的理論根據是對生命本原的確切理解),這種病的發生機理是十分明確的,則其治療方法當然也就隨之而確定,所以鼓勵人們堅定信心地“正往無殆”。其中也含有對那些浪得虛名的醫學權威的輕蔑和嘲諷。
“氣下乃止,不下復始”,是說每一次治療都要以針刺局部產生針感才算有效,也不必留針。沒有產生針感只能算無效治療,那就需要重複針刺。
原文:疾高而內者,取之陰之陵泉,疾高而外者,取之陽之陵泉也。
注釋:
這其實是指成年男子出現了女性化特徵,譬如鬍鬚脫落、喉結消失、嗓音變得尖細等等。這些明顯的異常表現都集中在頭面部,故謂之“疾高”。所謂“疾高而內者”,是指男子尚有性功能者;“疾高而外者”,是指喪失性功能者。在古醫經,所謂“內外”,都是性交的專門術語,如《終始》:“男內女外,堅拒勿出,謹守勿內”;《難經·七十八難》:“男外女內”等等,都是指兩性交和。性別變異之輕微者,男子或可保持一定的性功能,其嚴重者,則勢必喪失性功能。
陰陵泉是脾經的合穴,脾在五臟屬土,也可以認為是六腑的總代表,所以也是原氣的發源。陽陵泉是膽經的合穴,膽雖然是六腑之一,卻有藏精的功能,《本輸》謂其“中精之府”,《難經》謂其“藏精汁”,其實就是指後天飲食物中的“精”,而精又是原氣的本原。所以,對於出現性別變異之傾向者,無論其是否還有性功能,都可以通過陰、陽陵泉來治療,為其皆有原氣發源的意義,具有調節最基本的陰陽平衡之作用也。
實際上,醫和所論的晉平公之疾,就屬於內分泌功能紊亂的疾病,也就是出現了第二性徵的變異現象(晉平公十年以後才死,可知當時所患並非內臟的致命性疾病),而醫和以一通“疾不可為也,是謂近女室,疾如蠱”云云,竟博得“良醫”美名,確實是有點名不副實。由此可見,《內經》作者對醫緩醫和的批評和斥責,絕非狂妄地感情宣洩,而是有客觀依據的理性批駁。

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