後循環缺血性卒中:你需要掌握這 7 點

2019-02-24 00:19:30

後循環缺血性卒中的早期診斷可預防患者殘疾和挽救生命,但與其他類型的缺血性卒中相比,後循環缺血性卒中診斷較難,且治療效果往往不佳。今天我們就一起來複習一下後循環缺血性卒中臨床診療過程中你需要注意的七大問題。

定義

1. 後循環缺血性卒中是因椎管狹窄、原位血栓形成、或血栓性閉塞後引起後循環動脈局部缺血的一種臨床綜合症;

2. 後循環動脈系統包括頸部椎動脈、顱內椎動脈、基底動脈、大腦後動脈等及其分支;

3. 閉塞部位不同,引起的臨床表現不同;

4. 前、後循環缺血性卒中有著顯著差異,檢查儀器的診斷價值不同、最佳診斷方式不同、臨床特徵也不同;

5. 頭顱 CT 是急性腦卒中影像學診斷的金標準,然而對後循環缺血性卒中的檢測敏感性欠佳。

病因

1. 最常見的是椎 - 基底動脈粥樣硬化斑塊形成或動脈夾層引起動脈閉塞、心源性栓子脫落引起的動脈栓塞;

2. 顱外椎動脈夾層也是引起卒中的一個重要原因,尤其在年輕患者中;其通常不引起疼痛,也沒有明確症狀;

3. 不常見的原因有動脈炎、椎 - 基底動脈延長或扭曲。年輕患者中,動脈延長或扭曲常見於 Fabry 病(一種罕見的 X 染色體連鎖遺傳的多系統溶酶體儲存障礙疾病);

4. 後循環缺血性卒中的危險因素包括高血壓、吸菸、高膽固醇血症、房顫和冠狀動脈疾病。

臨床症狀和體徵

1. 由於後循環負責供應腦幹、小腦和枕葉皮質,所以後循環缺血性卒中通常會引起頭暈、復視、構音障礙、吞咽困難、姿勢步態不穩、共濟失調和視野缺損等症狀;

2. 對後循環缺血性卒中具有較高診斷價值的體徵有:交叉性感覺障礙、交叉性運動障礙、動眼神經麻痹、象限盲;

3. 臨床實踐中,當卒中患者僅表現為無特徵性的共同體徵時,前、後循環缺血性卒中難以鑑別;

4. TIA 發作常伴構音障礙或復視等輕微症狀,往往是嚴重後循環缺血性卒中發生的徵兆,此時應立刻認識到病情的嚴峻性,並趕緊請專家會診評估;

5. 短暫的腦幹症狀(如單純的眩暈)通常不能滿足典型 TIA 的診斷標準,近年來已被認為是後循環缺血性卒中發生的徵兆,當然,並非每次出現之後都會有後循環缺血性卒中的發生。

鑑別診斷

1. 急性周圍前庭功能障礙:急性周圍前庭功能障礙通常表現為單純的眩暈,不伴其他腦幹症狀或體徵,比後循環缺血性卒中引起的單純眩暈多見。頭位改變或 Dix-Hallpike 手法試驗有助於急性周圍前庭功能障礙的診斷;

2. 急性腦出血、蛛網膜下腔出血和腦腫瘤:影像學檢查顯得更加重要。偏頭痛常伴頭暈和復視等先兆,伴枕部疼痛時,與後循環缺血性卒中症狀相似,這種情況我們應該立刻排除,尤其在病人第一次就診描述時;

3. 中毒或代謝紊亂疾病:包括藥物濫用、低血糖、腦橋中央髓鞘溶解症和感染後疾病,如抗體相關疾病(如 Miller Fisher 綜合徵,它引起眼肌麻痹、共濟失調和發射消失)。

4. 可逆性後部腦病綜合徵:表現為視物模糊、癲癇發作及其他局灶症狀。該疾病往往累及後循環,且常伴有高血壓。

5. 神經炎症或慢性感染疾病:如肉狀瘤病、貝賽特氏症和惠普爾氏病, 可能會累積腦幹,通常伴一系列臨床特徵。髓質、腦橋和小腦的病毒感染、細菌感染或真菌感染後的直接效應和導致的感染性脈管炎症狀也與卒中表現相似。

所致的臨床綜合徵

後循環缺血性卒中引起的臨床綜合徵分別累及不同的部位,掌握這些綜合徵對臨床醫生尤為重要。

1. 延髓背外側綜合徵:

顱內椎動脈梗塞中最常見的臨床綜合徵,是由於供應延髓背外側的血管分支梗塞所致,經常被漏診或誤診(圖 1);臨床體徵為對側頭面部及肢體觸痛覺、溫度覺減退。

小腦下後動脈梗塞常導致共濟失調,其供應部位受損引起的各項局灶性神經功能障礙後既發引起同側後枕部、頸部疼痛。

圖 1 左側脊髓梗塞。A.MRI T2 掃描成像。B.MRI DWI 掃描成像

2. 大腦後動脈梗塞:

臨床特徵為同側同向偏盲、感覺缺失,而無肢體癱瘓;基底動脈尖閉塞可導致中腦、丘腦、和部分顳葉、枕葉(大腦後動脈分支供應的部分)的梗塞;腦幹被蓋區梗塞主要會影響警覺、行為、記憶、動眼和瞳孔等功能。

3. 閉鎖綜合徵:

完整的腦橋梗塞所致,臨床表現為四肢癱瘓、構音障礙,但意識保留,患者可通過眼球或面部的部分運動與外界交流;還有許多與之齊名的後循環梗塞綜合徵,但大多都是不完整的神經功能損傷。

4. 注意:

這些臨床綜合徵的臨床症狀常常會發生變化,尤其是感覺症狀,例如小腦下後動脈綜合徵,初始症狀可能表現為面部疼痛,後來則為單側面部感覺減退;

後循環缺血性卒中的首發症狀很少為昏迷,但確定其是否因基底動脈血栓形成引起尤為重要。

診斷

1. 主要基於大腦局灶功能受損引起的臨床體徵,需排除其他非血管源性病因;

2. 也可藉助診斷工具,如急診室卒中識別指南可以幫助急診室工作人員快速識別急性卒中;

3. 後循環缺血性卒中的診斷主要依靠病史詢問、神經系統體格檢查及影像學等輔助檢查;

4. 當病人被懷疑腦卒中時,應立刻行頭顱 CT 或 MRI 影像學檢查以排除腦出血,如果患者具備溶栓治療指征時,必須行 CTA 以明確基底動脈是否閉塞;

5. 除後顱窩外,CT 或 CTA 的敏感性明顯高於 MRI;動態觀察顱內血管並識別閉塞血管方面,CTA 與 MRA 比 DSA 敏感性更高;

6. 懷疑後循環缺血性卒中時,尤其在卒中超早期,MRI 彌散象(DWI)檢查為最佳選擇;後循環缺血性卒中早期,MRI 的敏感性較低,即假陰性率較高;

7. 最新國際指南推薦使用 MRI 檢測 TIA,包括後循環 TIA。在卒中發生後幾天內,尤其是較輕微的卒中或 TIA,頭顱 MRI 成像具有最重要的診斷價值。

治療

後循環卒中急性期,穩定病情、防止加重和恢復症狀至關重要。在運送病人至醫院的途中,要保證呼吸通暢、維持正常血液循環,必要時配置專門的麻醉小組。

1. 溶栓治療

符合溶栓標準的後循環缺血性卒中患者,在起病 4.5 小時內,可靜脈注射組織型纖溶酶原激活物 (tPA);

與前循環卒中靜脈溶栓相比,後循環溶栓更容易引起出血、過敏反應和血管性水腫等;

靜脈溶栓禁忌證第一條則為顱內出血,包括一切已知或很可能會在靜脈溶栓後發生出血的情況;

其他的禁忌證還包括:難以控制的高血壓(收縮壓 >180mmHg 或舒張壓 >110mmHg)、顱內出血史、活動性內臟出血、骨折、急性外傷、嚴重頭部創傷、過去 3 個月內有過顱內或脊柱手術或出血性疾病。

2. 急性血管內治療

急性血管內治療(動脈內的凝塊移除或溶解)已經套用於急性基底動脈閉塞的患者;然而,並無證據表明動脈內治療具有很好的療效;

基底動脈閉塞的治療時間窗可能比其他類型的卒中要寬,可以考慮把靜脈內或血管內治療時間窗上調至 24 小時。有人推測,後循環梗塞半暗帶腦組織比前循環梗塞半暗帶腦組織的抗缺血能力強,所以治療時間窗相對要寬;

對於伴口吃的 TIA 患者或無影像學證據的廣泛梗塞患者,溶栓治療可能是最有效的治療手段;急症血管成形術或顱外椎動脈支架成形術對於廣泛卒中病人並不實用。

3. 外科手術治療

對於大範圍的小腦梗塞、伴顱內壓增高或腦積水引起的意識水平下降時,神經外科介入治療可能是救命的治療手段;快速後顱窩解壓,移除部分壞死組織很可能是救命性治療手段,然而這一推論缺乏隨機對照試驗的證明。

4. 治療後注意事項

識別引起卒中的可能原因或危險因素對卒中防治具有重要意義,應遵守執行國際卒中防治指南推薦的各項指導方針;

需監測心電圖、肝腎功能、全血細胞計數(包括血小板)、血糖、血脂、電解質、凝血酶原時間、國際標準化比值(INR)及活化部分凝血活酶時間;

遇到上述臨床綜合徵時,需詳細評估心源性病因,如監測心率以識別房顫;卒中患者發病機制和危險因素不明時,可把注意力放在心源性因素上,如仍找不到原因時,可篩查是否有存在感染或其它可引起動脈血栓形成的疾病。

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編輯:李娜

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