動脈粥樣硬化與冠心病不同臨床類型的關係

2019-03-23 10:32:58
動脈粥樣硬化與冠心病不同臨床類型的關係

動脈粥樣硬化(atherosclerosis)是西方已開發國家的主要死亡原因,隨著我國人民生活水平提高和飲食習慣的改變,該病亦成為我國主要死亡原因。動脈粥樣硬化始發自兒童時代而持續進展,通常在中年或中老年出現臨床症狀。由於動脈粥樣硬化斑塊表現為脂質和壞死組織的聚集,因此以往認為動脈粥樣硬化是一種退行性病變。現在認為,本病變是多因素共同作用的結果,首先是病變處平滑肌細胞、巨噬細胞及T淋巴細胞的聚集;其次是包括膠原、彈性纖維及蛋白多糖等結締組織基質和平滑肌細胞的增生;第三是脂質,其中主要含膽固醇結晶及游離膽固醇和結締組織。粥樣硬化斑塊中脂質及結締組織的含量決定斑塊的穩定性以及是否易導致急性缺血事件的發生。
【病因】
本病的病因尚不完全清楚,大量的研究表明本病是多因素作用所致,這些因素稱為危險因素(riskfactors)。主要有:
(一)血脂異常
血脂在血液循環中以脂蛋白形式轉運,脂蛋白分為乳糜微粒、極低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)、中等密度脂蛋白(IDL)及高密度脂蛋白(HDL)。各種脂蛋白導致粥樣硬化的危險程度不同:富含甘油三酯的脂蛋白如乳糜微粒和VLDL被認為不具有致粥樣硬化的作用,但它們脂解後的殘粒——分別為乳糜微粒殘粒和IDL——能導致粥樣硬化。現已明確VLDL代謝終末產物LDL以及脂蛋白(a)(Lp(a))能導致粥樣硬化,而HDL則有心臟保護作用。
血脂異常是指循環血液中的脂質或脂蛋白的組成成分濃度異常,可由遺傳基因和/或環境條件引起,使循環血漿中脂蛋白的形成、分解和清除發生改變。最近完成的幾項大規模臨床試驗(4S、WOSCOPS、FATS、REGRESS、CARE)採用3-羥甲基戊二醯輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制劑降低血脂進行一級和二級預防研究,結果顯示降低血脂可以使各種心血管事件(包括非致命性心肌梗死、任何原因所致的死亡、腦血管意外等)的危險性降低高達30%。其中心肌梗死危險性的下降高達62%。另外,調整血脂治療後,粥樣硬化病灶可以減輕或消退。
(二)高血壓
在不同地區和不同人種中進行的許多觀察性流行病學研究,都確定高血壓與冠心病和腦卒中的發病率直接相關。血壓和心血管事件危險性之間的關係連續一致,持續存在並獨立於其他危險因素。年齡在40~70歲之間,血壓在115/75mmHg至185/115mmHg的個體,收縮壓每增加20mmHg、舒張壓每增加10mmHg,其心血管事件的危險性增加一倍,臨床研究發現降壓治療能減少35%~45%的卒中、20%~25%的心肌梗死。
血壓增高常伴有其他危險因素,如胰島素抵抗綜合徵(或稱代謝綜合徵),其表現有肥胖、糖耐量減退、高胰島素血症、高血壓、高甘油三酯、HDL膽固醇(HDL-ch)降低,患者對胰島素介導的葡萄糖攝取有抵抗性,同時患者可能還有微血管性心絞痛、高尿酸血症和纖溶酶原激活劑抑制物-1(PAI-1)濃度增高。
(三)糖尿病
冠心病是胰島素依賴型和非胰島素依賴型糖尿病的重要併發症,在觀察隨訪14年的RanchoBernardo研究中,334例非胰島素依賴型糖尿病患者與2137例無糖尿病者比較,男性糖尿病的冠心病相對死亡危險是1.9,女性是3.3。糖尿病患者中粥樣硬化發生較早並更為常見,冠心病、腦血管疾病和周圍血管疾病在成年糖尿病患者的死亡原因中占75%~80%。
(四)吸菸
Framingham心臟研究結果顯示,平均每天吸菸10支,能使男性心血管死亡率增加18%,女性心血管死亡率增加31%,此外,對有其他易患因素的人來說,吸菸對冠心病的死亡率和致殘率有協同作用。
(五)遺傳因素
動脈粥樣硬化有在家族中聚集發生的傾向,在控制其他危險因素後,家族史是較強的獨立危險因素。研究表明,經年齡、性別、血壓、總膽固醇、吸菸、糖尿病、左心室肥大等分層次控制後,冠心病患者的親屬比對照組的親屬患冠心病的危險增大2.0~3.9倍,雙親中有70歲前患心肌梗死的男性患心肌梗死的相對危險性是2.2,冠心病家族史在嬰兒期即有影響。陽性家族史伴隨的危險性增加可能是基因對其他易患因素介導而起作用,如肥胖、高血壓、血脂異常和糖尿病。
(六)體力活動減少
定期體育活動可減少冠心病事件的危險,不同職業的發病率回顧性研究表明,久坐的職業人員與積極活動的職業相比冠心病的相對危險增加1.9。從事中等度體育活動的人中冠心病死亡率比活動少的人降低三分之一。
(七)年齡
病理研究顯示,動脈粥樣硬化是從嬰兒期就開始的緩慢發展的過程,出現臨床症狀多見於40歲以上的中、老年人,49歲以後進展較快,致死性心肌梗死患者中約4/5是65歲以上的老年人,高膽固醇血症引起的冠心病死亡率隨年齡增大而增高。
(八)性別
本病多見於男性,男性的冠心病死亡率為女性的2倍,男性發病較女性平均年齡早10歲,但絕經期後女性的冠心病發生率迅速增加。糖尿病對女性產生的危險較大,HDL膽固醇降低和甘油三酯增高對女性的危險也較大。
(九)酒精攝入
大量觀察表明,適量飲酒可以降低冠心病的死亡率。這種保護作用被認為與酒精對血脂及止血因子的作用有關,中等量飲酒可以升高HDL及載脂蛋白A1並降低纖維蛋白原濃度,另外酒精還對血小板聚集有抑制作用。以上都與延緩動脈粥樣硬化發展、降低心腦血管死亡率有關。但是大量酒精攝入可導致高血壓及出血性腦卒中的發生。
(十)其他因素
其他的一些危險因素包括:1)肥胖,以腹部脂肪過多為特徵的腹型肥胖產生的冠心病危險較大;2)A型性格(性情急躁、進取心和競爭性強、強迫自己為成就而奮鬥)的人患冠心病的危險性增加;3)微量元素鉻、錳、鋅、釩、硒等的攝取減少,鉛、鎘、鈷的攝取增加;4)存在缺氧、抗原-抗體複合物、維生素C缺乏、動脈壁內酶的活性降低等能增加血管通透性的因素;5)一些凝血因子增高,如凝血因子Ⅶ的增加與總膽固醇濃度直接相關;6)血液同型半胱氨酸增高;7)血管緊張素轉換酶基因過度表達;8)西方飲食方式,含高熱量、較多動物性脂肪和膽固醇、糖等;9)高纖維蛋白原血症;10)血液中抗氧化物濃度低;11)PAI-1、尿酸升高。
【發病機制】
對本病發病機制,曾有多種學說從不同角度來闡述。最早提出的是脂肪浸潤學說,認為血中增高的脂質-LDL、VLDL或其殘粒侵入動脈壁,堆積在平滑肌細胞、膠原和彈性纖維之間,引起平滑肌細胞增生。後者與來自血液的單核細胞一樣可吞噬大量脂質成為泡沫細胞。脂蛋白降解而釋出膽固醇、膽固醇酯、甘油三酯和其他脂質,LDL-膽固醇(LDL-ch)還和動脈壁的蛋白多糖結合產生不溶性沉澱,都能刺激纖維組織增生。所有這些合在一起就形成粥樣斑塊。其後又提出血小板聚集和血栓形成學說以及平滑肌細胞克隆學說。前者強調血小板活化因子(PAF)增多,使血小板粘附和聚集在內膜上,釋出血栓素A2(thromboxaneA2,TXA2)、血小板源生長因子,成纖維細胞生長因子、第Ⅷ因子、血小板第4因子(PF4)、PAI-1等,促使內皮細胞損傷、LDL侵入、單核細胞聚集、平滑肌細胞增生和遷移,成纖維細胞增生、血管收縮、溶栓機制受抑制等,都有利於粥樣硬化形成。後者強調平滑肌細胞的單克隆性增殖,使之不斷增生併吞噬脂質,形成動脈粥樣硬化。
1973年提出動脈粥樣硬化形成的損傷-反應學說,由於近些年新資料的不斷出現,該學說也不斷得到修改,此學說的內容涵蓋了上述3種學說的一些論點,認為可導致本病的各種危險因素最終都損傷動脈內膜,而粥樣斑塊的形成是動脈對內膜損傷作出反應的結果。目前多數學者支持這種學說。
動脈粥樣硬化的損傷-反應學說認為,“損傷”發生於動脈壁上特殊解剖部位-內皮細胞。這種假說的關鍵是內皮損傷,損傷的原因不僅包括修飾的脂蛋白,還有病毒,如皰疹病毒,以及其他可能的微生物,如在斑塊中已見到的衣原體,但微生物存在的因果關係還未確立。
內皮損傷可表現為多種的內皮功能紊亂,如干擾內膜的滲透屏障作用,改變內皮表面抗血栓形成的特性,增加內膜的促凝血特性或增加血管收縮因子或血管擴張因子的釋放。此外,維持內皮表面的連貫性和動脈中內皮細胞正常的低轉換率,對維持體內皮自身穩定狀態非常重要,一旦內皮轉換加快,就可能導致內皮功能發生一系列改變,包括由內皮細胞合成和分泌的物質如血管活性物質、脂解酶和生長因子等的變化,因此,內皮損傷可引起內皮細胞許多功能的改變,進而引起嚴重的細胞間相互作用並逐漸形成動脈粥樣硬化病變。下圖中的1~8個步驟演示了動脈粥樣硬化斑塊的形成(圖3-7-2)。
圖3-7-2動脈粥樣硬化演變過程
註:VascularEndothelium血管內皮;Monocytes單核細胞;CellAdhesionMolecule細胞粘附分子;IL-1白介素-1;InternalElasticLamina內彈力層;Macrophage巨噬細胞;ScavengerReceptor清道夫受體;SmoothMuscleMitogens平滑肌分裂素;SmoothMuscleMigration平滑肌遷移;SmoothMuscleProliferation平滑肌增殖;CellApoptosis細胞凋亡;FoamCell泡沫細胞
在長期高脂血症情況下,增高的脂蛋白中主要是氧化低密度脂蛋白(OxLDL)和膽固醇對動脈內膜產生功能性損傷,使內皮細胞和白細胞表面特性發生改變,高膽固醇血症增加單核細胞對動脈內皮的粘附力,單核細胞粘附在內皮細胞的數量增多,通過趨化吸引,在內皮細胞間遷移,進入內膜後單核細胞轉化成有清道夫樣作用的巨噬細胞,通過清道夫受體吞噬脂質,主要為內皮下大量沉積的OxLDL,巨噬細胞吞噬大量脂質後成為泡沫細胞,並形成脂質條紋。OxLDL對內皮細胞及微環境中的其他細胞有毒性作用,巨噬細胞在內膜下的積聚導致內膜進一步發生改變。
正常情況下,巨噬細胞合成和分泌的大量物質能殺滅吞入的微生物和滅活毒性物質。而異常情況下,巨噬細胞能分泌大量氧化代謝物,如OxLDL和超氧化離子,這些物質能進一步損傷覆蓋在其上方的內皮細胞。
巨噬細胞的另一重要作用是分泌生長調節因子,已證實,活化的巨噬細胞至少能合成和分泌四種重要的生長因子:血小板源性生長因子(PDGF),成纖維細胞生長因子(FGF),內皮細胞生長因子樣因子(EGF樣因子)和轉化生長因子β(TGFβ)。PDGF是一種強有力的促平滑肌細胞有絲分裂的物質,在某些情況下,FGF有類似的作用。在體試驗顯示這些生長因子協同作用,強烈刺激成纖維細胞的遷移和增生,也可能刺激平滑肌細胞的遷移和增生,並刺激這些細胞形成新的結締組織。
TGFβ不僅是結締組織合成的強刺激劑,並且還是迄今所發現的最強的平滑肌增殖抑制劑。大多數細胞能合成TGFβ,但其最豐富的來源為血小板和活化的巨噬細胞,細胞分泌的TGFβ大多數呈無活性狀態,在pH值降低或蛋白質水解分裂後才有活性。增生抑制劑如TGFβ和增生刺激劑如PDGF之間的平衡決定了平滑肌的增生情況及隨之而引起的粥樣病變。因此當巨噬細胞衍生的泡沫細胞在內皮下間隙被激活後,能分泌生長因子,從而趨化吸引平滑肌細胞從中膜向內膜遷移,引起一系列改變並能導致內膜下纖維肌性增生病變。現已證實,在人類和非人類動脈粥樣硬化病變發展的各期,約20%的巨噬細胞中存在含有PDGF-β鏈的蛋白,這些巨噬細胞分布於整個病變,包括斑塊的纖維帽內平滑肌細胞之間。病變中巨噬細胞內含有的PDGF-β,有力地說明巨噬細胞在粥樣硬化形成過程中對誘發和維持平滑肌細胞增生起關鍵作用,因為PDGF-β蛋白是最強的生長因子,能刺激平滑肌細胞的遷移、趨化和增生。如反覆出現內皮細胞損傷與巨噬細胞積聚和刺激的循環,至少兩種能在內膜下釋放生長因子的細胞——活化的內皮細胞和活化的巨噬細胞——可持續導致病變的進展。
損傷反應學說還提供了第三種細胞——血小板——作用的機會,認為當血流在某些特定的解剖部位引起內皮損傷,內皮細胞與細胞的連線受到影響,引起細胞之間的分離,導致內皮細胞收縮和內皮下泡沫細胞或/和結締組織的暴露,任何一種情況均可導致血小板的激活,血小板粘附、聚集並形成附壁血栓,此時,血小板成為生長因子的第三種來源,分泌同活化巨噬細胞相同的四種生長因子,其中促細胞分裂因子沉積在動脈壁上,對粥樣硬化病變中平滑肌細胞的增生起非常重要的作用。
必須指出,內膜的損傷並不一定需要引起內皮細胞的剝脫,而可簡單地表現為內皮細胞的功能紊亂,如內皮滲透性的改變,使白細胞在內皮上粘附增加和血管活性物質與生長因子的釋放。
最後還要指出的是,從粥樣硬化病變中分離出的人平滑肌細胞能表達PDGF基因中的一種,在體外培養時能分泌PDGF。如果這種情況同樣存在於體內,在進展病變中的平滑肌細胞增生時,它們分泌的PDGF進一步參與病變進展,形成惡性循環,若要終止或逆轉病變的進展,必須阻止這一惡性循環。
【病理解剖】
動脈粥樣硬化是累及體循環系統從大型彈力型(如主動脈)到中型肌彈力型(如心外膜冠狀動脈)動脈內膜的疾病。其特徵是動脈內膜散在的斑塊形成(儘管在嚴重情況下斑塊可以融合)。每個斑塊的組成成分不同。脂質是粥樣硬化斑塊的基本成分。內膜增厚嚴格地說不屬於粥樣硬化斑塊而是血管內膜對機械損傷的一種適應性反應。
正常動脈壁由內膜、中膜和外膜三層構成,動脈粥樣硬化斑塊大體解剖上有的呈扁平的黃斑或線(脂質條紋),有的呈高起內膜表面的白色或黃色橢圓形丘(纖維脂質性斑塊)。前者(脂質條紋)見於5~10歲的兒童,後者(纖維脂質性斑塊)始見於20歲以後,在脂質條紋基礎上形成。
根據病理解剖可將粥樣硬化斑塊進程分為六期:
第Ⅰ期(初始病變,initiallesion):單核細胞粘附在內皮細胞表面並從血管腔面遷移到內膜。
第Ⅱ期(脂質條紋期,fattystreak):主要由含脂質的單核細胞(泡沫細胞)在內皮細胞下聚集而成。
第Ⅲ期(粥樣斑塊前期,pre-atheroma):二期病變基礎上出現細胞外脂質池。
第Ⅳ期(粥樣斑塊期,atheroma):四期病變的兩個特徵是病變處內皮細胞下出現平滑肌細胞及細胞外脂質池融合成脂核。
第Ⅴ期(纖維斑塊期,fibroatheroma):在病變處脂核表面有明顯結締組織沉著形成斑塊的纖維帽。有明顯脂核和纖維帽的斑塊為Va型病變(圖3-7-3);有明顯鈣鹽沉著的斑塊為Vb型病變;斑塊成分主要由膠原和平滑肌細胞組成的病變為Vc型病變。
第Ⅵ期(複雜病變期,complicatedlesions):此期又分為三個亞型,Ⅵa型病變-斑塊破裂或潰瘍,主要由Ⅳ期和Va型病變破潰而形成;Ⅵb型病變-壁內血腫,是由於粥樣硬化斑塊中出血所致;Ⅵc型病變-血栓形成(圖3-7-4),多由於在Ⅵa型病變的基礎上並發血栓形成導致管腔完全或不完全堵塞。
【臨床表現】
根據粥樣硬化斑塊的進程可將粥樣硬化的臨床過程分為4期:
(一)無症狀期或隱匿期
其過程長短不一,對應於Ⅰ~Ⅲ期病變及大部分Ⅳ期和Va型病變,粥樣硬化斑塊已形成,尚無管腔明顯狹窄,因此無組織或器官受累的臨床表現。
圖3-7-3動脈粥樣硬化Va型病變,可見薄的纖維憎和較大的脂核
圖3-7-4動脈粥樣硬化Ⅵc期病變。斑塊破裂處引發血栓形成
(二)缺血期
由於動脈粥樣硬化斑塊導致管腔狹窄、器官缺血所產生。對應於Ⅴb和Ⅴc及部分Ⅴa型病。根據管腔狹窄的程度及和累及靶器官不同,所導致的臨床表現也有所不同。冠狀動脈狹窄導心肌缺血可表現為心絞痛,長期缺血可導致心肌冬眠及纖維化,表現為心功能減退及心力衰。腎動脈狹窄可引起頑固性高血壓和腎功能不全。在四肢動脈粥樣硬化中以下肢較為多見,尤是腿部動脈,由於血供障礙,引起下肢發涼、麻木和間歇性跛行,即行走時發生腓腸肌麻木、痛以至痙攣,休息後消失,再走時又出現,嚴重時可持續性疼痛,下肢動脈尤其是足背動脈搏減弱或消失。其他內臟器官血管狹窄可產生靶器官缺血的相應症狀。
(三)壞死期
由於動脈管腔堵塞或血管腔內血栓形成而產生靶器官組織壞死的一系列症狀。冠狀動脈閉塞現為急性心肌梗死。下肢動脈閉塞可表現為肢體的壞疽。
(四)纖維化期
長期缺血導致靶器官組織纖維化、萎縮而引起症狀。心臟長期缺血纖維化,可導致心臟擴、心功能不全、心律失常等表現(圖3-7-5)。長期腎臟缺血可導致腎萎縮並發展為腎衰竭。不患者不經壞死期而進入纖維化期,而在纖維化期的患者也可發生缺血期的表現。
圖3-7-5冠狀動脈粥樣硬化臨床表現與病理學進展的病期和病變形態學
主動脈粥樣硬化大多數無特異症狀,叩診時可發現胸骨柄後主動脈濁音區增寬,主動脈瓣區第二心音亢進而帶金屬音調,並有收縮期雜音。收縮期血壓升高,脈壓增寬,橈動脈觸診可類似促脈。X線檢查可見主動脈結向左上方凸出,主動脈影增寬和扭曲,有時可見片狀或弧狀鈣質沉著陰影。
主動脈粥樣硬化還可形成主動脈瘤,以發生在腎動脈開口以下的腹主動脈處最為多見,其次在主動脈弓和降主動脈。腹主動脈瘤多在體檢時查見腹部有搏動性腫塊而發現,腹壁上相應部位可聽到雜音,股動脈搏動可減弱。胸主動脈瘤可引起胸痛、氣急、吞咽困難、咯血、聲帶因喉返神經受壓導致聲音嘶啞、氣管移位或受壓、上腔靜脈或肺動脈受壓等表現。X線檢查可見相應部位血管影增大,主動脈造影可顯示梭形或囊樣的動脈瘤。二維超聲、X線或磁共振顯像可顯示瘤樣主動脈擴張,主動脈一旦破裂,可因急性大量內出血,迅速致命。動脈粥樣硬化也可形成動脈夾層分離,但較少見。
【實驗室檢查】
本病尚缺乏敏感而又特異的早期實驗室診斷方法。部分患者有脂質代謝失常,主要表現為血總膽固醇增高、LDL-ch增高、HDL膽固醇降低、甘油三酯增高、ApoA降低、ApoB和Lp(a)增高。X線檢查除前述主動脈粥樣硬化的表現外,選擇性或數字減影法動脈造影可顯示動脈粥樣硬化病變所累及的血管如冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、腸系膜動脈和四肢動脈的管腔狹窄或動脈瘤樣病變,以及病變的所在部位、範圍和程度,有助於確定介入治療或外科治療的適應證和選擇施行手術的方式。腦電圖、X線、CT或磁共振顯像有助於判斷四肢和腦動脈的功能情況以及腦組織的病變情況。放射性核素心臟檢查、超聲心動圖檢查、心電圖檢查和它們的負荷試驗所示的特徵性變化有助於診斷冠狀動脈粥樣硬化。血管內超聲顯像和血管鏡檢查是新的檢查方法。其中侵入性的血管內超聲顯像可從管腔內顯示血管的橫截面,直接觀察粥樣硬化病變本身,並根據病變的回聲特性,了解病變的性質和組成,因而在診斷動脈粥樣硬化方面較造影更敏感和準確。血管鏡在識別粥樣病變基礎上的血栓形成方面有獨特的套用。電子束CT可準確監測並定量冠狀動脈的鈣化。隨著技術的進步,多排螺鏇CT和磁共振顯像可望用於無創性診斷冠狀動脈粥樣硬化。
【診斷和鑑別診斷】
本病的早期診斷相當困難。當粥樣硬化病變發展到相當程度,引起管腔的狹窄甚至閉塞或血栓形成,從而導致靶器官出現明顯病變時,診斷並不困難。年長患者有血脂異常,動脈造影發現血管狹窄性病變,應首先考慮診斷本病。
主動脈粥樣硬化引起的主動脈變化和主動脈瘤,需與梅毒性主動脈炎和主動脈瘤鑑別,胸片發現主動脈影增寬還應與縱隔腫瘤相鑑別。其他靶器官的缺血或壞死表現需與其他原因的動脈病變所引起者相鑑別。冠狀動脈粥樣硬化引起的心絞痛和心肌梗死需與其他原因引起的冠狀動脈病變如冠狀動脈炎、冠狀動脈畸形、冠狀動脈栓塞等鑑別。心肌纖維化需與其他心臟病特別是原發性擴張型心肌病鑑別。腎動脈粥樣硬化所引起的高血壓,需與其他原因的高血壓相鑑別。腎動脈血栓形成需與腎結石相鑑別。四肢動脈粥樣硬化所產生的症狀需與多發性動脈炎等其他可能導致動脈病變的原因鑑別。
【預後】
本病的預後隨病變部位、程度、血管狹窄發展速度、受累器官受損情況和有無併發症而不同,重要器官如腦、心、腎因動脈病變導致腦血管意外、心肌梗死或腎衰竭者,預後不佳。
【防治】
首先應積極預防動脈粥樣硬化的發生,如已發生動脈粥樣硬化,應積極治療,防止病變發展並爭取逆轉。已發生器官功能障礙者,應及時治療,防止其惡化,延長患者壽命。
(一)一般預防措施
1.發揮患者的主觀能動性配合治療經過防治,本病病情可得到控制,病變可能部分消退,患者可維持一定的生活和工作能力。此外,病變本身又可以促使動脈側支循環的形成,使病情得到改善。因此說服患者耐心接受長期的防治措施至關重要。
2.合理的膳食
(1)膳食總熱量不能過高,以維持正常體重為度,40歲以上者尤應預防發胖。正常體重的簡單計算方法為:身高(cm)-105=體重(kg);或體重指數(BMI)=體重(kg)/身高(m)2,<24為正常,可供參考。
(2)超過正常標準體重者,應減少每日飲食的總熱量,食用低脂(脂肪攝入量不超過總熱量的30%,其中動物性脂肪不超過10%)、低膽固醇(每日不超過300mg)膳食,並限制攝入蔗糖及含糖食物。
(3)年過40歲者即使血脂無異常,也應避免經常食用過多的動物性脂肪和含膽固醇較高的食物,如:肥肉、肝、腦、腎、肺等內臟,魷魚、墨魚、鰻魚、骨髓、豬油、蛋黃、蟹黃、魚子、奶油及其製品、椰子油、可可油等。如血總膽固醇、甘油三酯等增高,應食用低膽固醇、低動物性脂肪食物,如魚肉、雞肉、各種瘦肉、蛋白、豆製品等。
(4)已確診有冠狀動脈粥樣硬化者,嚴禁暴飲暴食,以免誘發心絞痛或心肌梗死。合併有高血壓或心力衰竭者,應同時限制鹽的攝入。
(5)提倡飲食清淡,多食富含維生素C(如新鮮蔬菜、瓜果)和植物蛋白(如豆類及其製品)的食物,在可能條件下,儘量以豆油、菜子油、麻油、玉米油、茶油、米糠油、紅花油等為食用油。
3.適當的體力勞動和體育鍛鍊一定的體力勞動和體育活動對預防肥胖、鍛鍊循環系統的功能和調整血脂代謝均有益,是預防本病的積極措施。體力活動量根據原來身體情況、原來體力活動習慣和心臟功能狀態來規定,以不過多增加心臟負擔和不引起不適感覺為原則。體育活動要循序漸進,不宜勉強作劇烈活動,對老年人提倡散步(每日1h,分次進行),做保健體操,打太極拳等。
4.合理安排工作和生活生活要有規律,保持樂觀、愉快的情緒,避免過度勞累和情緒激動,注意勞逸結合,保證充分睡眠。
5.提倡不吸菸、不飲烈性酒
6.積極治療與本病有關的一些疾病包括高血壓、肥胖症、高脂血症、痛風、糖尿病、肝病、腎病綜合徵和有關的內分泌疾病等。
不少學者認為,本病的預防措施應從兒童期開始,即兒童也應避免攝食過量高膽固醇、高動物性脂肪的飲食,防止肥胖。
(二)藥物治療
1.降血脂藥血脂異常的患者,經上述飲食調節和進行體力活動後仍未正常者,可按血脂的具體情況選用下列降血脂藥物:
(1)HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類藥物):HMG-CoA還原酶是膽固醇合成過程中的限速酶,他汀類藥物部分結構與HMG-CoA結構相似,可和HMG-CoA競爭與酶的活性部位相結合,從而阻礙HMG-CoA還原酶的作用,因而抑制膽固醇的合成,血膽固醇水平降低。細胞內膽固醇含量減少又可刺激細胞表面LDL受體合成增加,從而促進LDL、VLDL通過受體途徑代謝降低血清LDL含量。常見的副作用有乏力、胃腸道症狀、頭痛和皮疹等,但有少數病例出現肝毒性和肌毒性的副作用,有橫紋肌溶解症致死的報導,要注意監測肝、腎功能和肌酸激酶。常用製劑有洛伐他汀(lovastatin)20~40mg,普伐他汀(pravastatin)10~20mg,辛伐他汀(simvastatin)10~40mg,氟伐他汀(fluvastatin)10~40mg,阿托伐他汀(atorvastatin)10~40mg,均1次/日。一般他汀類藥物的安全性高和可耐受性好,其療效遠遠大於產生肌病的風險。
(2)氯貝丁酯類(clofibrate):又稱貝丁酸或纖維酸類。其降血甘油三酯的作用強於降總膽固醇,並使HDL增高,且可減少組織膽固醇沉積。可選用以下藥物:非諾貝特(fenofibrate)100mg,3次/日,其微粒型製劑200mg,1次/日;吉非貝齊(gemfibrozil,吉非羅齊)600mg,2次/日;苯扎貝特(bezafibrate)200mg,2~3次/日;環丙貝特(ciprofibrate)50~100mg,1次/日等。這類藥物有降低血小板粘附性,增加纖維蛋白溶解活性和減低纖維蛋白原濃度,削弱凝血的作用。與抗凝藥合用時,要注意抗凝藥的用量。少數患者有胃腸道反應,皮膚發癢和蕁麻疹,以及一過性血清轉氨酶增高和腎功能改變,宜定期檢查肝、腎功能。
(3)煙酸類(nicotinicacid):煙酸口服3次/日,每次劑量從0.1g逐漸增加到最大量1.0g。有降低血甘油三酯和總膽固醇,增高HDL以及擴張周圍血管的作用。可引起皮膚潮紅和發癢、胃部不適等副作用,故不易耐受;長期套用還要注意檢查肝功能。同類藥物有阿昔莫司(acipimox,吡莫酸),口服250mg,3次/日,副作用較煙酸少,適用於血TG水平明顯升高、HDL-C水平明顯低者。
(4)膽酸螯合樹脂類(bileacidsequensteringresin):為陰離子交換樹脂,服後吸附腸內膽酸,阻斷膽酸的腸肝循環,加速肝中膽固醇分解為膽酸,與腸內膽酸一起排出體外而使血總膽固醇下降。有考來烯胺(cholestyramine,消膽胺)4~5g,3次/日;考來替泊(colestipol)4~5g,3~4次/日等。可引起便秘等腸道反應,近年採用微粒型製劑,副作用減少,患者較易耐受。
(5)其他調節血脂藥:①不飽和脂酸(unsaturatedfattyacid)類,包括從植物油提取的亞油酸、亞油酸乙酯等和從魚油中提取的多價4不飽和脂酸如20碳5烯酸(EPA)和22碳6烯酸(DHA)。後兩者用量為3~4g/d。②維生素類,包括維生素C(口服至少1g/d)、維生素B6(口服50mg,3次/日)、泛酸的衍生物泛流乙胺(pantethine,口服200mg,3次/日)、維生素E(口服100mg,3次/日)等,其降脂作用較弱。
以上調節血脂藥多需長期服用,但應注意掌握好用藥物劑量和副作用。
2.抗血小板藥物抗血小板粘附和聚集的藥物,可防止血栓形成,有助於防止血管阻塞性病變病情發展,用於心肌梗死後預防復發和預防腦動脈血栓栓塞。可選用:①阿司匹林:抑制TXA2的生成,較少影響PGI2的產生而起作用50~300mg/d。②氯吡格雷(clopidogrel)75mg/d或噻氯匹定(ticlopidine)250mg,1~2次/日,通過ADP受體抑制血小板內Ca2+活性,並抑制血小板之間纖維蛋白原橋的形成。噻氯匹定有骨髓抑制的副作用,應隨訪血常規。③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體阻滯劑,能通過抑制血小板GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原的結合,使血小板聚集和功能受抑制,靜脈注射製劑有阿昔單抗(abciximab,或稱ReoPro)0.25mg/kg,替羅非班(tirofiban),口服製劑有xemilofiban,但口服製劑的療效不肯定。④雙嘧達莫(dipyridamole,潘生丁)50mg,3次/日,可使血小板內環磷酸腺苷增高,抑制Ca2+活性,可與阿司匹林合用。⑤西洛他唑(cilostazol)是磷酸二酯酶抑制劑,50~100mg,2次/日。

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