永存頸動脈-椎基底動脈吻合之一:寰前動脈

2019-02-26 03:32:35

在人類胚胎髮育早期,神經組織每一側有三個縱向的動脈供血系統。其中兩個位於腹側,分別是腹側主動脈(ventral aorta)和背側主動脈(dorsal aorta);一個位於中線的背側系統,後者恰好在神經管的腹側。

隨著第三主動脈弓遠端背側主動脈的退化,每一個上頸段的體節都有一根動脈伴行,連線背側和腹側縱軸,從而形成了背側和腹側縱軸間的吻合。頸2和頸1節段動脈形成了寰前動脈(II型和I型)和舌下動脈。在更頭側,三叉動脈連線遠端的背側主動脈和成對的腹側縱軸。

在胚胎髮育7-12mm期,通過節段間動脈的縱向吻合網,逐步形成了椎動脈和基底動脈。這樣,在原始頸動脈和縱向吻合網之間存在著溝通,包括寰前動脈、舌下動脈、耳動脈和三叉動脈。

這些動脈只存在大約一周的時間,隨著後交通動脈的發育,這些動脈將逐步退化。

有時候這些頸動脈和椎動脈之間的連線動脈在成人期還可能持續存在,就是那些永存的頸-椎動脈吻合。

下圖中t為三叉動脈,o為舌動脈,h為舌下動脈,1為寰前動脈I型,2為寰前動脈II型。

今天談談寰前動脈。

寰前動脈分為I型和II型。寰前動脈I型相當於頸1的節段動脈,與頸1神經根伴行,走行於枕骨大孔與第一頸椎之間,不經過頸椎的橫突孔。永存的寰前動脈I型大多起自頸內動脈(也可發自頸外動脈或頸總動脈)。

寰前動脈II型相當於頸2的節段動脈,與頸2神經根伴行,走行與第一頸椎和第2頸椎之間,經過頸1的橫突孔。永存的寰前動脈II型常發自頸外動脈。

寰前動脈的一部分形成椎動脈走行於枕骨大孔和頸1之間的水平段,部分寰前動脈最後發育成枕動脈。

寰前動脈II型的變異主要包括:

寰前動脈I型的變異主要包括:

找一點實例來加深印象。

Gumus等於2004年報導了一例55歲的病人,因左側肢體無力和麻木6周入院。主動脈弓造影,雙側椎動脈均未見到。

右側CCA造影,側位。寰前動脈發自ICA,在C1上方走行,加入椎動脈。

左側CCA造影,側位,同樣發現寰前動脈發自ICA,在C1上方走行,加入椎動脈。

Bahsi等【Bahsi 1993-p2114】於1993年報導了一例寰前動脈I型引起“基底動脈尖綜合徵”的病例。患者55歲,早上出現頭痛,後出現昏迷。CT提示中腦和丘腦內側的低密度影。

左側CCA造影的側位(左)和正位(右):寰前動脈I型發自ICA,通過枕骨大孔入顱,加入椎動脈。

線條圖示意,側位(左)和正位(右),可見CCA壁上的斑塊。“基底動脈尖綜合徵”考慮是斑塊脫落,通過永存寰前動脈吻合進入椎基底動脈內而引起的。

Tian等於2015年報導了一例左側寰前動脈I型,右側椎動脈發育不良,左側椎動脈未發育,在左側PICA近端有一個動脈瘤破裂出血。但我還沒有找到直接發生於寰前動脈上的動脈瘤的報導。可能永存寰前動脈的發生率實在是太低了。

Arraez-Aybar等於2011年報導了一例寰前動脈II型合併大腦後動脈供血的腦動靜脈畸形的病例。患者64歲女性,頭痛起病,神經系統檢查無明顯陽性體徵。左側CCA造影發現永存寰前動脈II型在C4水平發自ECA的面動脈起始部遠端,穿過C2和C1的橫突孔,再經枕骨大孔入顱,與對側椎動脈形成基底動脈。在PCA供血區可見腦動靜脈畸形。這種腦動靜脈畸形的發生到底是有關聯的還是偶然發生的,還不明確。

下圖為左側CCA造影,P2示寰前動脈II型:

左側CCA側位顯示寰前動脈II型在頸部的走行。

當寰前動脈遇到頸動脈狹窄會怎樣呢?頸動脈剝脫術和頸動脈支架成形術均有個案報導。

義大利學者Grego等於2004年報導了一例病人。女性78歲,左側CCA造影發現左側頸總動脈分叉部85%的狹窄,以及發現頸動脈分叉部遠端約2cm處發出寰前動脈I型。狹窄累及頸總動脈、ICA和寰前動脈起始部。

採用頸動脈剝脫術,術中對於ICA和寰前動脈,均採用球囊分流管保護前循環和後循環。

術後效果滿意。

巴西學者Morales等報導了一例寰前動脈I型並頸動脈狹窄採用支架成形術的病例。患者65歲女性,左側ICA上發出寰前動脈I型。保護傘放置於ICA內,寰前動脈內無保護傘,支架放置於ICA和CCA上。

術前左側CCA造影:

術後造影結果良好:

後記:

4月初參加了宣武醫院舉辦的PLANET(Pierre Lasjaunias Neurovascular Education Team Course)中文版的學習班。在那個學習班上,宣武醫院的師弟師妹們奉獻了一場場精彩的神經血管解剖的講座。整個兩天的學習,凌鋒教授一直在會場,她認真學習和教書育人的精神,讓人動容。

回來後,又重新翻閱Lasjaunias的《Surgical Neuroradiology》。第一次接觸這本書是十年前在宣武學習的時候。十年後,雖然把技術操作部分看得比較多,但關於神經血管的解剖,特別是胚胎學,有些內容學習起來仍很吃力。通過PLANET的學習,畢竟還是小有收穫。那好吧,就又從頭開始看起。抱著“螞蟻啃骨頭”的精神,一個一個知識點地去學習。

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